李宗鍇，劉鵬

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，烏魯木齊830011)

去骨瓣減壓術(shù)是通過(guò)切除部分顱骨來(lái)增加潛在的顱腔容積達(dá)到緩解顱內(nèi)高壓，防止腦疝及重建腦血流灌注的目的。1901年Kocher最先描述去骨瓣減壓術(shù)用于常規(guī)內(nèi)科保守治療無(wú)效的腦外傷后腦水腫，其能迅速緩解顱內(nèi)壓增高，降低顱腦損傷病死率，但術(shù)后并發(fā)癥較多，如顱內(nèi)出血、腦膨出、硬膜下積液、反常性腦疝、腦脊液切口漏、顱內(nèi)感染、腦室擴(kuò)大、外傷性腦積水、顱骨缺損綜合征、外傷性癲癇等，往往加重患者病情，影響患者預(yù)后［1］?，F(xiàn)將近年來(lái)有關(guān)去骨瓣減壓術(shù)后不同時(shí)期并發(fā)癥的防治情況綜述如下。

1 早期并發(fā)癥的防治

1.1 術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(DTIC) 去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥多，以DTICH最為多見(jiàn)。DTIC是指去骨瓣減壓術(shù)后于原顱內(nèi)血腫手術(shù)區(qū)再次出現(xiàn)血腫或遠(yuǎn)離原術(shù)區(qū)部位發(fā)生新的血腫，多出現(xiàn)在術(shù)后24 h內(nèi)，而腦挫裂傷伴血腫的增大多發(fā)生在術(shù)后1.5 h內(nèi)，異位血腫多發(fā)生在術(shù)后 2 h 內(nèi)［2，3］;張洪琛等［4］研究顯示，在11例顱內(nèi)再出血中，其中8例發(fā)生在24 h內(nèi)。有學(xué)者［5］認(rèn)為手術(shù)部位再出血與術(shù)中止血不徹底、術(shù)后血壓控制不理想、凝血功能改變等因素有關(guān)，而導(dǎo)致遠(yuǎn)離手術(shù)部位DTICH的常見(jiàn)原因是開(kāi)顱減壓使顱內(nèi)壓快速下降，術(shù)中腦脊液釋放過(guò)快過(guò)多或術(shù)后腦脊液過(guò)度引流，由此出現(xiàn)的顱內(nèi)“填塞效應(yīng)”消失。DTICH的防治首先要術(shù)中嚴(yán)密止血，術(shù)后維持血壓平穩(wěn)，避免顱內(nèi)壓急劇變化，去除引起DTICH的病因，除此之外，DTICH影響患者預(yù)后，去大骨瓣減壓術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，在出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙之前早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療可改善預(yù)后［6］。一般建議術(shù)后 24 h 內(nèi)復(fù)查頭顱 CT［1，7，8］，有專家［9］建議術(shù)后6 h后復(fù)查CT，必要時(shí)24 h再次復(fù)查。一旦發(fā)現(xiàn)TICH，除少數(shù)血腫量較小、神經(jīng)功能損害不嚴(yán)重者，其余均應(yīng)及時(shí)再次開(kāi)顱清除血腫［10］。

1.2 腦組織外疝 腦組織外疝是指腦組織從顱骨缺損口向外膨出猶如蕈狀，故又稱腦蕈或腦切口疝。目前診斷腦膨出的測(cè)量方法不統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者采用Flint等［11］的腦膨出測(cè)量方法。廣泛腦挫裂傷及彌漫性腦腫脹是引起腦膨出的主要原因［3］，顱內(nèi)感染、腦軟化囊、硬膜下/縱裂積液、大面積腦梗死等亦是引起腦膨出的因素，腦膨出往往是多種因素共同作用的結(jié)果，如廣泛腦挫裂傷患者同時(shí)伴有腦腫脹等其他并發(fā)癥，多個(gè)因素相互作用，惡性循環(huán)，最終致腦組織從顱骨缺損處向外膨出?？梢?jiàn)，腦膨出情況與原發(fā)傷及其他術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。去骨瓣減壓術(shù)后，腦組織向減壓側(cè)骨窗膨出，代償了顱腔內(nèi)容積，解除腦疝對(duì)腦干的壓迫，有效地保護(hù)了腦功能。如果骨窗面積較小，減壓不徹底，膨出腦組織易在骨窗緣嵌頓，形成切口疝，可致腦組織缺血壞死［12］。

改善腦膨出的根本途徑是采取有效措施緩解顱內(nèi)高壓。去骨瓣減壓術(shù)后有效運(yùn)用脫水藥物減輕腦水腫，以達(dá)到減少腦膨出目的。單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，保證傷口Ⅰ期愈合，治療腦積水和采取各種措施降低顱內(nèi)壓是預(yù)防和治療腦膨出的有效措施，并能取得良好效果。有研究［12］證實(shí)，應(yīng)用去大骨瓣減壓術(shù)可降低腦膨出發(fā)生率，與去骨瓣減壓術(shù)相比可能不影響預(yù)后［13］。去骨瓣減壓術(shù)后腦膨出患者早期行顱骨修補(bǔ)，并同期去除引起膨出的誘因，是一種有效可行的治療手段［1］。此外，有學(xué)者［14］認(rèn)為血管隧道技術(shù)對(duì)緩解腦膨出亦是有益的。

2 中期并發(fā)癥的防治

2.1 硬膜下積液或水瘤 硬膜下積液是去骨瓣減壓術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道平均時(shí)間為12.5 d［12］，其形成與血漿膠體滲透壓降低［15］、腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變［8］、“活瓣”學(xué)說(shuō)等多因素有關(guān)。術(shù)中減張縫合，合理應(yīng)用硬腦膜補(bǔ)片，嚴(yán)密縫合顳肌、顳肌筋膜及帽狀腱膜，可防止腦組織膨出，治療時(shí)不可過(guò)度脫水。高壓氧治療及早期行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)亦有助于緩解硬膜下積液［7］。一旦出現(xiàn)硬膜下積液，一般不需過(guò)早干預(yù)，多數(shù)積液經(jīng)加壓包扎［16］，數(shù)月后或顱骨修補(bǔ)后會(huì)自然吸收，反復(fù)穿刺包扎效果不佳還會(huì)增加感染幾率。

2.2 反常性腦疝 一般出現(xiàn)在去骨瓣減壓術(shù)后數(shù)周至數(shù)月不等。常見(jiàn)于因顱骨缺損而出現(xiàn)的虹吸現(xiàn)象導(dǎo)致腦脊液的過(guò)度引流，使顱內(nèi)壓和腦脊液的“液墊”作用降低，加上大氣壓的直接壓迫作用，而使顱內(nèi)容物向正常組織側(cè)位移，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能減退癥狀［1］，表現(xiàn)為腰椎穿刺一段時(shí)間后腦干受壓及神經(jīng)功能惡化。故術(shù)后早期階段反常性腦疝的癥狀常被原發(fā)病癥狀所掩蓋，或被誤認(rèn)為是原發(fā)病所致的神經(jīng)功能缺損。反常性腦疝主要處理方式有頭低足高位、停止脫水藥物，加大補(bǔ)液［17］、治療腦脊液漏及顱骨修補(bǔ)［18］。對(duì)那些皮瓣下沉嚴(yán)重、骨窗很大、無(wú)征兆的神經(jīng)功能減退者應(yīng)及早行顱骨修補(bǔ)術(shù)，一般在術(shù)后神經(jīng)功能穩(wěn)定后的1個(gè)月左右。對(duì)于去超大骨瓣者，若顱內(nèi)壓穩(wěn)定，頭部傷口愈合滿意，可盡早實(shí)施顱骨修補(bǔ)，預(yù)防反常性腦疝發(fā)生。

2.3 脊液切漏與顱感染 去骨瓣減壓術(shù)后1～2周是其發(fā)生的常見(jiàn)時(shí)間窗，脊液切口漏多見(jiàn)硬腦膜及帽狀腱縫合不密、皮瓣張力過(guò)高，常增加顱內(nèi)感染的幾率［4］?？赡軐?dǎo)致潛在的顱內(nèi)感染危險(xiǎn)。脊液切漏與顱感染預(yù)防措施主要有:手術(shù)時(shí)嚴(yán)密縫合硬腦膜及帽狀腱，術(shù)后注意控制顱內(nèi)壓，減少腦膨出程度;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及支持治療等。發(fā)現(xiàn)傷口滲出或顱內(nèi)感染，延遲拆線，及時(shí)行腦脊液培養(yǎng)，應(yīng)用敏感抗生素抗炎治療。

3 晚期并發(fā)癥的防治

3.1 腦室擴(kuò)大及腦積水 去骨瓣減壓術(shù)術(shù)后腦積水的發(fā)生率相當(dāng)高，Honeybul等［19］總結(jié)159例采用去骨瓣減壓術(shù)治療的重型顱腦損傷且生存半年以上患者的資料，其中出現(xiàn)腦室擴(kuò)大72例(45%)，其中26例(36%)有腦積水的癥狀而行V-P分流術(shù)。去骨瓣減壓術(shù)后腦室擴(kuò)大及腦積水的發(fā)生機(jī)制和危險(xiǎn)因素目前尚缺乏一致性觀點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者提出如機(jī)械性梗阻［19，20］、腦組織移位及腦脊液動(dòng)力學(xué)改變、細(xì)胞外液產(chǎn)生和吸收失衡［21，22］等學(xué)說(shuō)，有待進(jìn)一步研究。

腦室擴(kuò)大及腦積水的預(yù)防措施主要有:術(shù)中清除和沖洗干凈出血及硬腦膜的減張縫合，術(shù)后早期引流血性腦脊液，可通過(guò)減少腦脊液通路的粘連和堵塞而避免腦積水發(fā)生;同時(shí)，去骨瓣減壓術(shù)后早期行顱骨修補(bǔ)有助于恢復(fù)腦血流和腦脊液的動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，起到腦積水的預(yù)防作用，這和Chibbaro等［23］報(bào)告147例去骨瓣減壓術(shù)后平均12周內(nèi)顱骨修補(bǔ)，無(wú)腦積水發(fā)生相符。對(duì)于腦積水已形成患者，以腦脊液分流術(shù)為主要方式，其中V-P分流術(shù)占絕大多數(shù)，L-P 分流術(shù)近年來(lái)有增多趨勢(shì)［23，24］。

3.2 顱骨缺損綜合征 常發(fā)生于去骨瓣減壓術(shù)后數(shù)周到數(shù)月，由于顱骨缺損皮瓣凹陷所致的頭痛、頭暈、易激惹、注意力不集中、記憶力障礙，經(jīng)常被認(rèn)為是外傷后遺癥或顱腦損傷后綜合征而被忽略，嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡。可通過(guò)CT、灌注成像、MRI灌注成像及 SPE［1，25］等影像檢查，確定顱骨缺損后血流灌注減少是主要原因。去骨瓣減壓術(shù)后早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)，可有效防止顱骨缺損綜合征發(fā)生或明顯改善其癥狀［1，4］。辛振學(xué)等［26］研究認(rèn)為，早期顱骨修補(bǔ)(＜2個(gè)月)比延期修補(bǔ)(＞3個(gè)月)患者的預(yù)后會(huì)更好。

總之，術(shù)中仔細(xì)、規(guī)范操作，術(shù)后早期應(yīng)用顱內(nèi)壓檢測(cè)等神經(jīng)監(jiān)護(hù)設(shè)備(最常用顱內(nèi)壓無(wú)創(chuàng)檢測(cè)儀)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，早期行顱骨修補(bǔ)，采用去大骨瓣減壓術(shù)均可有效減少去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)能更有效降低患者的致殘率及病死率［26～28］。

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