卜祥梅，王波，王耀岐

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州256600)

傳統(tǒng)的盲探法臂叢神經(jīng)阻滯是以人體解剖標志進行定位，通過刺激神經(jīng)尋找異感來定位神經(jīng)，需患者配合，常需反復(fù)穿刺且易損傷神經(jīng)、血管，引起嚴重的并發(fā)癥。近年來超聲技術(shù)越來越多地應(yīng)用于神經(jīng)阻滯，利用超聲顯像可直觀地分辨出神經(jīng)及周圍組織，并在實時引導(dǎo)下將穿刺針準確地置于靶神經(jīng)旁，直觀地看到局麻藥物的擴散，減少穿刺次數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生［1～3］。我們對294例行擇期上肢手術(shù)患者在超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉效果滿意。現(xiàn)報告如下。

臨床資料:選擇2013年1～12月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行擇期上肢手術(shù)的626例患者，所有患者麻醉方法采用臂叢神經(jīng)阻滯，資料完整，除外18歲以下、ASA分級Ⅲ級及以上以及臂叢復(fù)合其他麻醉方法的患者。根據(jù)是否應(yīng)用超聲輔助分為盲探組和超聲組。超聲組294例，其中男159例、女135例，中位年齡49歲;盲探組332例，其中男172例、女160例，中位年齡47歲。兩組患者手術(shù)部位均為單側(cè)上肢，手術(shù)時間均＜5 h。兩組一般資料具有可比性。

麻醉方法:盲探組臂叢神經(jīng)阻滯方法包括單獨應(yīng)用肌間溝入路、單獨腋路以及肌間溝聯(lián)合腋路3種方法。超聲組臂叢神經(jīng)阻滯方法包括單獨肌間溝入路、單獨鎖骨上入路、單獨腋路以及肌間溝聯(lián)合腋路、鎖骨上聯(lián)合腋路以及肌間溝聯(lián)合尺神經(jīng)阻滯?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)開放靜脈通路，持續(xù)監(jiān)測 NIBP、HR、ECG和SpO2。盲探組肌間溝入路操作方法:患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，手臂貼體旁，操作者站在患者頭前，先讓患者抬頭，顯露胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭，確定前中斜角肌間隙，從肌間溝的外側(cè)緣垂直皮膚進針，尋找到異感后推注局麻藥物。盲探組腋路阻滯方法:患者取仰臥位，頭稍偏向?qū)?cè)，患側(cè)上肢外展90°，屈肘90°，前臂外旋，觸及腋窩腋動脈搏動最明顯處作為穿刺點，進針遇突破感且穿刺針隨腋動脈搏動，回抽無回血后注入局麻藥物。

超聲組肌間溝入路操作方法:將超聲探頭(5～12 MHz)套上無菌手套，沿頸總動脈外側(cè)，對頸前斜角肌與中斜角肌之間肌間溝臂叢神經(jīng)進行掃查，找到多個圓形或橢圓形低回聲區(qū)，周圍被高回聲暈圍繞的目標神經(jīng)干，超聲引導(dǎo)下將穿刺針置于目標神經(jīng)周圍，注入局麻藥物，在注藥過程中可根據(jù)局麻藥物的擴散調(diào)整針尖位置，使局麻藥物盡量包繞在目標神經(jīng)的周圍。超聲組鎖骨上入路操作方法:掃描鎖骨下動、靜脈的橫斷面后、在其外側(cè)可見呈低回聲的神經(jīng)束，被高回聲的結(jié)締組織包圍，其內(nèi)下方為呈高回聲的胸膜頂，超聲引導(dǎo)下將穿刺針置于目標神經(jīng)周圍，注入局麻藥物。超聲組腋路阻滯方法:掃描腋動脈，在腋動脈周圍可見低回聲的尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)，腋動脈橈側(cè)喙肱肌內(nèi)可見低回聲肌皮神經(jīng)，超聲引導(dǎo)下將穿刺針置于目標神經(jīng)周圍，注入局麻藥物。超聲組尺神經(jīng)阻滯操作方法:取肱骨中段掃描肱動脈，其尺側(cè)可見低回聲尺神經(jīng)，將穿刺針置于目標神經(jīng)周圍，注入局麻藥物。所用局麻藥物物均為利多卡因和羅哌卡因混合液，術(shù)中麻醉性鎮(zhèn)痛藥物均為芬太尼注射液。

觀察指標:觀察兩組患者局麻藥物總劑量、容積、術(shù)中麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的用量以及麻醉效果分級。根據(jù)麻醉效果分級計算麻醉效果評分，其中Ⅰ級評4分，Ⅱ級評3分，Ⅲ級評2分，Ⅳ級評1分，Ⅳ級視為阻滯失敗。麻醉效果分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級指神經(jīng)阻滯效果滿意，患者無疼痛及不適，生命體征平穩(wěn);Ⅱ級指神經(jīng)阻滯效果基本滿意，有輕微疼痛或不適，輔助應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥后效果好，血壓心率基本平穩(wěn);Ⅲ級:神經(jīng)阻滯效果欠佳，患者訴疼痛，血壓心率波動明顯，輔助應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥后仍有疼痛，尚可完成手術(shù)。Ⅳ級:阻滯失敗，患者疼痛明顯，需更改麻醉方法。

結(jié)果:盲探組單獨應(yīng)用肌間溝入路96例、單獨腋路65例、肌間溝聯(lián)合腋路171例。超聲組單獨肌間溝入路71例、單獨鎖骨上入路21例、單獨腋路78例、肌間溝聯(lián)合腋路89例、鎖骨上聯(lián)合腋路13例、肌間溝聯(lián)合尺神經(jīng)阻滯22例。兩組患者均無局麻藥物中毒、氣胸等并發(fā)癥。超聲組麻醉成功率為95.6%、盲探組為92.2%，兩組比較，P＞0.05。兩組局麻藥物物劑量、容積及芬太尼用量、麻醉效果評分比較見表1。

表1 兩組局麻藥物劑量、容積及芬太尼用量、麻醉效果評分比較(±s)

表1 兩組局麻藥物劑量、容積及芬太尼用量、麻醉效果評分比較(±s)

注:與盲探組比較，*P＜0.05。

組別 局麻藥物劑量(mg)利多卡因 羅哌卡因局麻藥物容積(mL)芬太尼用量(mg)麻醉效果評分(分)246.2±22.6 113.1±19.3 39.4±6.9 0.047 3.04超聲組 227.0±25.8 119.9±21.9 30.5±5.8* 0.038* 3.38盲探組*

討論:可視化技術(shù)的應(yīng)用是現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展的新方向，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯則為近年來發(fā)展迅速的可視化技術(shù)之一。對小兒、意識欠清楚的患者以及解剖上有畸形或定位困難的患者，超聲技術(shù)有突出的優(yōu)點［4］。在教學(xué)和培訓(xùn)中，超聲可使學(xué)員更直觀地感受神經(jīng)阻滯技術(shù)操作，掌握局部神經(jīng)的解剖。除上述優(yōu)點外，本研究還發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯具有以下優(yōu)點:①方法和入路較為多樣化，除肌間溝和腋路外，鎖骨上入路和尺、橈、正中神經(jīng)阻滯較常使用，相比之下，盲探法臂叢神經(jīng)阻滯方法和入路較為單一，鎖骨上入路易出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥，故極少應(yīng)用;②超聲引導(dǎo)可以根據(jù)阻滯效果進行目標神經(jīng)補充注射局麻藥物，使神經(jīng)阻滯效果更加完善，提高患者滿意度;③麻醉效果評分明顯提高，術(shù)中僅用少量鎮(zhèn)靜藥即可使患者安靜入睡，減少了麻醉性鎮(zhèn)痛藥物芬太尼的用量，提高了麻醉安全性?？梢?，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯可以改善臂叢神經(jīng)阻滯的效果，降低局麻藥物的容積，減少術(shù)中麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的用量。但本研究為回顧性研究，研究中觀察參數(shù)和指標受到病歷的限制而不夠全面。另外，由于超聲技術(shù)剛剛在本科室開展，初學(xué)者操作熟練程度不一，也在一定程度上影響了對結(jié)局的評價［5］。

［1］Hashimoto A，Ito H，Harato M，et al.Complications of peripheral nerve block［J］.Masui，2011，60(1):111-119.

［2］李文波，陳志奇，田春梅，等.彩色超聲引導(dǎo)在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用［J］. 當代醫(yī)學(xué)，2010，16(33):112-113.

［3］張新龍，柴艷云，王晉平，等.超聲引導(dǎo)系統(tǒng)在臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)中的應(yīng)用研究［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7(8):22-23.

［4］Amiri HR，Espandar R.Upper extremity surgery in younger children underultrasound-guided supraclavicularbrachialplexus block:a case series［J］.J Child Orthop，2011，5(1):5-9.

［5］Niazi AU，Haldipur N，Prasad AG，et al.Ultrasound-guided regional anesthesia performance in the early learning period:effect of simulation training［J］.Reg Anesth Pain Med，2012，37(1):51-54.