王亦合

(唐山市豐南區(qū)中醫(yī)院，河北唐山063300)

股骨頸骨折指位于股骨頸頭頸交界部到股骨頸基地部之間的骨折。老年人多有骨質疏松、髖關節(jié)周圍肌群肌力減退、關節(jié)穩(wěn)定性差，因此摔倒后髖關節(jié)著地極易導致股骨頸骨折［1］。該病保守治療時患者需長期臥床，病程長，并發(fā)癥多，病死率高，因此一般采取手術治療，常見的手術方式為骨折內固定術和髖關節(jié)置換術(THA)。雙下肢不等長是THA后常見的并發(fā)癥之一，臨床主要表現為跛行、腰背痛、坐骨神經痛甚至髖關節(jié)脫位［2］。目前，關于老年股骨頸骨折THA后雙下肢不等長多大程度不影響關節(jié)功能恢復還存在爭議［3］。2009年1月 ～2012年12月，我們共對96例股骨頸骨折患者進行THA治療，觀察了雙下肢長度差與髖關節(jié)功能恢復效果的關系?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 96例股骨頸骨折患者，男40例、女56例，年齡56～72(60.75±8.96)歲。左側骨折51例，右側骨折45例;新鮮骨折80例，陳舊性骨折16例;Garden分型:Ⅲ型20例;Ⅳ型76例;骨折部位分型:基底型骨折20例，經頸型骨折24例，頭下型骨折52例;術前合并癥:高血壓44例、糖尿病24例，冠心病20例，慢性支氣管炎14例，同時合并2種以上疾病者20例。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽訂知情同意書。

1.2 THA方法 采用硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉或全身麻醉，麻醉成功后患者取側臥位，采用后外側入路，自髂后上棘遠側10 cm處，沿臀大肌纖維方向，經大轉子后方，再沿股骨干縱軸向遠端切開10 cm，切開深筋膜，下段切開髂脛束，上段切開臀大肌筋膜，鈍性分離臀大肌，牽開后顯露大轉子及附著的肌肉，切斷短外旋肌群，外翻保護坐骨神經，顯露并切開關節(jié)囊，顯露關節(jié)腔，辨認小轉子，作為保留股骨距截骨的標志，取出股骨頭，清除骨折端肉芽組織。肢體縮短者作軟組織松解;骨折畸形愈合者截斷畸形愈合處，再行解剖復位，恢復正常的轉子間形態(tài)。人工假體選用雙錐面螺旋臼和生物型假體柄，安置并固定假體，骨折塊較大可聯合鋼絲捆扎固定。

1.3 雙下肢長度差測定及髖關節(jié)功能觀察方法雙下肢長度差的X線測量采用Woolson法［4］;于術后1周、3個月、1 a拍攝雙側髖關節(jié)伸直內旋正位X線片，拍片時在患者髖部放置1個長度為10 cm的Zimmer標尺，以之為標準，計算X線片的放大率。于X線片上測量雙側股骨小粗隆最突出點與髖臼淚滴下緣之間的距離，兩側測量值的差除以放大率即為雙下肢真實的長度差。采用Harris髖關節(jié)功能評價法(HHS評分)評價術后3個月和1 a時患者的髖關節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，兩組間比較用t檢驗，多組間比較用方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患肢延長者59例，延長(9.3±3.1)mm，其中患肢延長1～10 mm者31例(延長Ⅰ組)，11～23 mm者28例(延長Ⅱ組);患肢縮短者18例(縮短組)，縮短(5.5±2.0)mm，雙下肢等長者19例(等長組)。本研究僅1例患者患肢延長23 mm，術后3個月的HHS評分為50.7分，術后1 a為51.9分，給予穿增高鞋治療效果可，因此未行手術治療。術后3個月延長Ⅰ組、延長Ⅱ組、縮短組、等長組HHS評分分別為(53.22±7.05)、(52.43±6.83)、(58.65±7.13)、(59.94 ±7.36)分，延長Ⅰ組、延長Ⅱ組與縮短組、等長組比較，P均＜0.05;術后1 a時延長Ⅰ組、延長Ⅱ組、縮短組、等長組HHS評分分別為(56.45±7.25)、(52.65 ±6.92)、(57.57 ±6.94)、(58.83±7.25)分，延長Ⅱ組與其他三組比較，P均＜0.05;延長Ⅰ組術后1 a與術后3個月HHS評分比較，P ＜0.05。

3 討論

股骨頸骨折是骨科最常見的骨折類型之一［5］，多發(fā)生于中老年人群，與老年患者骨質疏松和髖關節(jié)周圍結構退變導致的關節(jié)穩(wěn)定性差有關。老年股骨頸骨折的特點是患者多合并其他慢性疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等［6］。有學者［7］報道，80%左右的老年股骨頸骨折患者伴有合并癥，呈多系統(tǒng)多器官的特點。老年股骨頸骨折保守治療時患者需長期臥床，易發(fā)生墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡、尿路感染等并發(fā)癥，加之老年患者本身的合并癥，病死率較高［8］。有學者［9］報道，75歲以上的老年股骨頸骨折患者保守治療病死率超過60%。另外，老年股骨頸骨折的經頸型和頭下型易造成股骨頭血運障礙，股骨頭壞死率高。所以對于有移位的老年股骨頸骨折應采取手術治療［10］。常見的手術方式為骨折內固定術和THA。研究［11］發(fā)現，雙下肢不等長尤其是患肢延長在老年股骨頸骨折THA后很常見。本研究結果顯示，THA后患肢延長者發(fā)生率較高，說明THA后患肢延長的可能性較大。HHS評分結果顯示，THA后患肢延長對患者術后的髖關節(jié)功能恢復影響較大，患肢延長越多，對髖關節(jié)功能恢復的影響越大;而患肢短縮卻對患者髖關節(jié)的功能恢復影響較小;患肢延長超過10 mm的患者，隨時間的推移其髖關節(jié)功能無明顯改善;而患肢延長小于10 mm的患者，隨時間的推移其髖關節(jié)功能明顯改善［12］。

目前雖可采取諸多措施來預防THA后雙下肢不等長現象發(fā)生，但臨床工作中仍不能完全避免，從本研究結果看，THA后患肢從縮短9 mm到延長23 mm不等。有學者對THA后雙下肢不等長患者對手術的滿意度進行調查發(fā)現，THA后小于10 mm的雙下肢不等長是患者可以接受的，但超過此限度者會因自覺不適而不滿意手術效果。本研究結果顯示隨時間的推移，患肢延長小于10 mm者恢復至與上下肢等長者基本相同的髖關節(jié)功能，而患肢延長超過10 mm者的髖關節(jié)功能卻無明顯改善?？梢娀贾娱L對髖關節(jié)功能恢復影響較大，因此，應注意避免術后患肢延長的發(fā)生。

綜上所述，THA后雙下肢長度差超過10 mm時髖關節(jié)功能恢復效果差，且不會隨時間延長而好轉。

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