王寧寧,孫明軍(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽110001)

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IgG4相關(guān)硬化性膽管炎并自身免疫性胰腺炎8例臨床分析

王寧寧,孫明軍(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽110001)

摘要：目的總結(jié)IgG4相關(guān)硬化性膽管炎(IgG4-SC)并自身免疫性胰腺炎(AIP)的臨床特征、實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，以提高本病的診斷水平。方法 對8例IgG4-SC并AIP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果8例患者均以梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)，上腹痛或腹部不適5例，腹瀉2例，淋巴結(jié)腫大2例，體質(zhì)量下降3例。合并糖尿病4例，合并自身免疫性肝病1例。直接膽紅素增高8例，血清淀粉酶增高4例，γ球蛋白增高6例，CA19-9增高8例，抗核抗體陽性3例，血沉增高2例，類風(fēng)濕因子增高3例，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽性3例，抗線粒體陽性2例。CT表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大6例，局限性腫大2例；膽胰管水成像表現(xiàn)為膽總管下段局限性狹窄(1型)6例，肝門區(qū)膽管及膽總管下段狹窄(3型)2例。8例患者使用激素治療均有效。隨診6～24個月均未再復(fù)發(fā)。結(jié)論 IgG4-SC并AIP患者多以阻塞性黃疸及腹部不適為主要表現(xiàn)，伴有肝功酶學(xué)改變及自身免疫性抗體異常；CT表現(xiàn)為胰腺腫大；膽胰管水成像主要表現(xiàn)為膽總管下段局限性狹窄(1型)。

關(guān)鍵詞：IgG4相關(guān)硬化性膽管炎；自身免疫性胰腺炎；原發(fā)性硬化性膽管炎；膽管癌

IgG4相關(guān)硬化性膽管炎(IgG4-SC)是一種新認(rèn)識的慢性炎癥性疾病，是IgG4相關(guān)硬化性疾病中的特殊類型，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，常并發(fā)自身免疫性胰腺炎(AIP)，其臨床、生化及影像學(xué)特征與原發(fā)性硬化性膽管炎及膽管癌相似[2]。目前我國對IgG4-SC的報道不多?，F(xiàn)對我院2008年8月～2013年8月收治的8例IgG4-SC患者臨床資料進(jìn)行分析，以提高本病的診斷水平。

1資料分析

IgG4相關(guān)硬化性膽管炎合并自身免疫性胰腺炎患者8例，男7例、女1例，平均年齡65歲。均符合2012年IgG4相關(guān)硬化性膽管炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和Kim標(biāo)準(zhǔn)[4]。 2012年IgG4相關(guān)硬化性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①膽管成像顯示彌漫性或節(jié)段性肝內(nèi)和/或肝外膽管狹窄、膽管壁增厚。②血液檢查示血清IgG4濃度為135 mg/dL。③自身免疫性胰腺炎，IgG4相關(guān)淚腺炎，或與IgG4相關(guān)的腹膜后纖維化。④組織病理學(xué)檢查：A.顯著地淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤及纖維化；B.IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤，gG4陽性漿細(xì)胞≥10/hpf；C.輪輻狀纖維化；D閉塞性靜脈炎。符合①+③；①+②+④中A、B；④中A、B、C；④中A、B、D可診斷。自身免疫性胰腺炎Kim 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)：胰腺彌漫性腫大，胰管彌漫性或局限性狹窄。②實驗室檢查：血清IgG4升高或其他自身抗體陽性。③組織學(xué)：纖維化和淋巴漿細(xì)胞浸潤。④激素治療有反應(yīng)。其中①為必備條件，②～④中至少1條符合。8例患者均以梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)，5例(62.5%)有上腹痛或腹部不適癥狀，2例(25%)有腹瀉癥狀，2例(25%)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，其中1例表現(xiàn)為腹腔淋巴結(jié)腫大，另1例表現(xiàn)為腹腔及淺表淋巴結(jié)均腫大，3例(37.5%)表現(xiàn)為體質(zhì)量下降。胰腺外表現(xiàn)：4例(50%)合并糖尿病，1例(12.5%)合并自身免疫性肝病。實驗室化驗檢查結(jié)果顯示，8例(100%)直接膽紅素增高，4例(50%)血清淀粉酶增高，6例(75%)r球蛋白增高，8例(100%)CA19-9增高，3例(37.5%)抗核抗體(ANA)陽性，2例(25%)血沉(ESR)增高，3例(37.5%)類風(fēng)濕因子(RF)增高，3例(37.5%)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽性，2例(25%)抗線粒體(AMA)陽性。8例患者均行胰腺增強(qiáng)CT及膽胰管水成像(MRCP)檢查，其中6例CT表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大，2例CT表現(xiàn)為局限性腫大；6例MRCP表現(xiàn)為膽總管下段局限性狹窄(1型)，2例表現(xiàn)為肝門區(qū)膽管及膽總管下段狹窄(3型)。5例患者行逆行胰膽管造影(ERCP)檢查，并由于膽管狹窄行膽道支架植入術(shù)，黃疸消失后取出支架。8例患者均使用激素治療，其中1例因并發(fā)皮膚感染停用激素，其余治療均有效。6例患者隨診6～24個月均未再復(fù)發(fā)。1例患者隨診1年余多次復(fù)發(fā)，并復(fù)查胰腺CT提示合并囊性病變。3例患者復(fù)查胰腺CT提示胰腺體積縮小。

2討論

IgG4相關(guān)硬化性疾病常致彌漫性或廣泛的組織纖維化、閉塞性靜脈炎及IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤，可能受累的器官或組織包括胰腺、膽管、膽囊、淚腺、唾液腺、后腹膜、肺、肝臟、胃腸道、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、甲狀腺、乳腺、前列腺、輸尿管、子宮頸和淋巴結(jié)等[1]。IgG4-SC是IgG4相關(guān)硬化性疾病中的特殊類型，以血清IgG4升高、慢性進(jìn)行性阻塞性黃疸、彌漫性或局限性IgG4陽性漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤、纖維化及閉塞性靜脈炎為特征。IgG4-SC的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與Th2型免疫反應(yīng)或調(diào)節(jié)性T細(xì)胞被激活有關(guān)。近年來研究[5]發(fā)現(xiàn)，腸道微生物致Th2型免疫反應(yīng)激活可能是IgG4-SC的免疫病理學(xué)基礎(chǔ)。IgG4-SC幾乎與AIP并存[6]，而50%～90%的AIP也常并發(fā)IgG4-SC，可見IgG4-SC與AIP關(guān)系密切。IgG4-SC患者血清IgG4顯著升高，而70%的AIP患者同樣IgG4含量也增加，二者是重疊抑或為獨立的疾病尚存爭議[7]。未合并AIP的IgG4-SC，其診斷頗具挑戰(zhàn)性，甚至易被誤診為膽管癌而需手術(shù)治療，IgG4陽性漿細(xì)胞的檢測尤為重要，可采取3種不同的活檢方法檢測：①乏特氏壺腹活檢；②肝穿刺活檢；③膽管活檢。

IgG4-SC臨床主要表現(xiàn)為阻塞性黃疸、消瘦、輕度腹部不適、發(fā)熱、肝功轉(zhuǎn)氨酶異常、血清IgG4水平顯著升高及免疫指標(biāo)異常[2]，阻塞性黃疸為IgG4-SC最常見表現(xiàn)，這可能與AIP導(dǎo)致的胰頭腫大或嚴(yán)重的膽管狹窄有關(guān)[5]。此外IgG4-SC還可并發(fā)涎腺炎[8]、肺炎性假瘤[9]、腹膜后纖維化[10]、肝腎功能損害[11]、糖尿病及淋巴結(jié)腫大[12]等，本研究中4例(50%)合并糖尿病，2例(25%)伴有淋巴結(jié)腫大。

IgG4-SC的影像學(xué)特征表現(xiàn)為膽管樹的特征性狹窄及胰管狹窄。膽總管遠(yuǎn)端受累最常見(約占90%)，根據(jù)膽管影像所示的狹窄部位不同，可將IgG4-SC分4型[13]，1型：膽總管下段局限性狹窄；2型：肝內(nèi)外膽管彌漫性狹窄；3型：肝門區(qū)膽管及膽總管下段狹窄；4型：肝門區(qū)膽管局限性狹窄。2型需與原發(fā)性硬化性膽管炎鑒別，而1型、3型和4型需與膽管癌鑒別。IgG4-SC的CT掃描結(jié)果顯示受累膽管的管壁增厚，邊界清晰，增強(qiáng)CT掃描顯示動脈晚期強(qiáng)化，延遲期均勻強(qiáng)化，但無血管受累。膽管內(nèi)超聲顯示非狹窄區(qū)膽管管壁厚度>0.8 mm為IgG4-SC的最典型特征，以此可與膽管癌鑒別。IgG4-SC的組織學(xué)特征與其他IgG4相關(guān)硬化性疾病相似，為IgG4陽性的淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤、組織纖維化及閉塞性靜脈炎。根據(jù)以上臨床特征，他們提出了IgG4-SC的如下診斷程序，對于膽管局限性或多發(fā)性狹窄的阻塞性黃疸患者，除與胰腺癌、膽管癌及原發(fā)性硬化性膽管炎鑒別外，臨床醫(yī)生還應(yīng)注意與IgG4-SC鑒別。當(dāng)確定胰腺有胰管狹窄時，即可排除胰腺癌；當(dāng)出現(xiàn)明顯的多發(fā)性肝內(nèi)膽管狹窄時應(yīng)根據(jù)膽管及肝活檢組織中的IgG4免疫組織化學(xué)染色結(jié)果與原發(fā)性硬化性膽管炎鑒別。合并AIP無疑是診斷IgG4-SC的最有力依據(jù)，而合并IBD則高度提示原發(fā)性硬化性膽管炎。當(dāng)肝門區(qū)被確定有狹窄時，應(yīng)通過超聲及肝管組織活檢與膽管癌鑒別。

由于自身免疫機(jī)制可能在IgG4-SC的發(fā)生發(fā)展中起重要的作用，類固醇激素是治療IgG4-SC較為有效的治療措施，但有關(guān)激素治療方案的最佳選擇還有待于進(jìn)一步研究，因已發(fā)表的相關(guān)研究資料缺乏，目前尚難確定類固醇激素治療IgG4-SC的推薦劑量和維持時間[14]。采取傳統(tǒng)的激素口服治療亦或是沖擊治療仍存在爭議。大部分患者對激素治療效果良好，黃疸癥狀及肝功能化驗明顯改善，可見膽管狹窄消失或減輕。但也有對激素治療有效，但停藥或減量過程中再次復(fù)發(fā)[15]，所以在類固醇激素治療過程中及治療后檢測相應(yīng)的IgG4水平及相應(yīng)化驗檢查，激素治療者IgG4持續(xù)升高或治療后再次升高可預(yù)示復(fù)發(fā)。對于激素治療無效或效果不明顯的患者，有研究報道可同時使用免疫抑制劑，其可明顯改善IgG4-SC的炎性活動度，如硫唑嘌呤及環(huán)磷酰胺。對于膽紅素明顯升高及膽管狹窄者必要時可行ERCP下置膽道支架解除膽管梗阻，為激素治療及起效爭取時間，減少激素的應(yīng)用時間和劑量，從而減少激素的不良反應(yīng)，但支架治療并不作為IgG4-SC治療的首選。本研究5例患者在早期因膽道梗阻行ERCP置入膽道支架解除梗阻，應(yīng)用激素治療后，再次復(fù)查ERCP可見膽道狹窄較前明顯減輕，并取出支架，隨訪至今未再復(fù)發(fā)。

總之，IgG4-SC并AIP患者多以阻塞性黃疸及腹部不適為主要表現(xiàn)，伴有肝功酶學(xué)改變及自身免疫性抗體異常；CT表現(xiàn)為胰腺腫大；膽胰管水成像主要表現(xiàn)為膽總管下段局限性狹窄(1型)。激素治療效果較好。

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(收稿日期：2014-11-24)

通信作者：孫明軍

中圖分類號：R575.7；R657.51

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)03-0043-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.016