鎖骨鉤鋼板與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性胸鎖關(guān)節(jié)前脫位效果比較

林旺,林偉民,王盈盈,郭衛(wèi)中,林成壽,劉壽坤

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院,福建福安355000)

摘要：目的比較鎖骨鉤鋼板與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性胸鎖關(guān)節(jié)前脫位的臨床效果。方法將18例不穩(wěn)定性胸鎖關(guān)節(jié)前脫位患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各9例。兩組均采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，其中觀察組采用鎖骨鉤鋼板，對(duì)照組采用普通鎖定T型鋼板。統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臨床愈合時(shí)間及并發(fā)癥情況，術(shù)后第1、6個(gè)月按Rockwood胸鎖關(guān)節(jié)術(shù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行胸鎖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。結(jié)果觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為(66.55±6.98)、(64.55±7.35)min，術(shù)中出血量分別為(48.33±8.29)、(46.66±10.00)mL，兩組比較，P均>0.05。兩組無(wú)1例出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)血管損傷、胸內(nèi)臟器損傷等并發(fā)癥?；颊呔@隨訪6～16個(gè)月，平均13個(gè)月。對(duì)照組術(shù)后第1周、第1個(gè)月各有1例出現(xiàn)鋼板松動(dòng)。術(shù)后第1個(gè)月觀察組與對(duì)照組胸鎖關(guān)節(jié)評(píng)分分別為(10.77±0.83)、(9.55±1.50)分，第6個(gè)月分別為(13.55±1.42)、(11.55±2.06)分，兩組比較，P均<0.05。對(duì)照組鋼板松動(dòng)的2例患者3個(gè)月后患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)半脫位未加重，肩關(guān)節(jié)功能可，未行進(jìn)一步處理。結(jié)論 鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性胸鎖關(guān)節(jié)前脫位較鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)固定牢固，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，療效確切。

關(guān)鍵詞：脫位;胸鎖關(guān)節(jié)；鎖骨鉤鋼板；鎖定鋼板；內(nèi)固定術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.035

中圖分類(lèi)號(hào)：R274.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

基金項(xiàng)目：福建省寧德市科技計(jì)劃項(xiàng)目(20120015)。

收稿日期：(2015-08-10)

外傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位常由于較高能量外力引起，可分為前脫位和后脫位，前脫位是最常見(jiàn)的類(lèi)型。對(duì)于不穩(wěn)定性胸鎖關(guān)節(jié)前脫位，保守療法往往無(wú)法完全復(fù)位脫位及維持復(fù)位，效果欠佳，多采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。目前臨床報(bào)道較多的內(nèi)固定方法有普通鎖定鋼板[1]和鎖骨鉤鋼板[2]內(nèi)固定術(shù)，但兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)。2010年2月～2015年5月，我們比較了鎖骨鉤鋼板與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料胸鎖關(guān)節(jié)前脫位患者18例，男13例、女5例，年齡21～53歲，平均33歲。均為外傷性胸鎖關(guān)節(jié)前脫位。其中按Allman[3]分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型14例?；颊咭?jiàn)患側(cè)關(guān)節(jié)疼痛、畸形癥狀。體征：患側(cè)關(guān)節(jié)壓痛、畸形及彈性固定、浮動(dòng)感等?；颊呔鶡o(wú)合并血管、神經(jīng)及胸腔內(nèi)臟器損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～5 d。術(shù)前行鎖骨正位X線片，胸鎖關(guān)節(jié)CT平掃加三維重建。將患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各9例，兩組一般資料具有可比性。

1.2手術(shù)方法18例患者均采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定胸鎖關(guān)節(jié)+修補(bǔ)肋鎖韌帶、胸鎖前韌帶，其中觀察組采用鎖骨鉤鋼板；對(duì)照組采用普通鎖定T型鋼板。兩組均予全身麻醉?；紓?cè)上肢用無(wú)菌巾包扎以備術(shù)中牽引復(fù)位需要。于患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)前方做橫行切口，長(zhǎng)5～7 cm。切開(kāi)顯露患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)。患者均發(fā)現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、胸鎖韌帶、肋鎖韌帶有不同程度損傷。復(fù)位關(guān)節(jié)，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊，胸鎖前韌帶和肋鎖韌帶。關(guān)節(jié)周?chē)浗M織剝離，無(wú)止點(diǎn)可縫合者可將組織用縫線貫穿留長(zhǎng)線，安放鋼板后，拉緊線打結(jié)，使組織掛靠于鋼板邊緣。采用普通鎖定鋼板者，將鋼板橫跨胸鎖關(guān)節(jié)，T型端固定于胸骨，橫端固定于鎖骨。采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定者，需在鎖骨近端與第一肋骨間切斷部分胸鎖前韌帶和肋鎖韌帶，暴露同側(cè)胸骨柄側(cè)面，用小骨膜剝離子剝離骨膜至胸骨的后方；將鎖骨鉤沿骨膜下插入胸骨后方，鋼板體部固定于鎖骨近端。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。術(shù)后予以三角巾懸吊患肢3周，避免患側(cè)臥位，觀察組早期即可開(kāi)始患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，對(duì)照組術(shù)后3周內(nèi)適當(dāng)限制患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月隨訪1次，之后每3個(gè)月隨訪1次。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臨床愈合時(shí)間及并發(fā)癥情況，術(shù)后第3天及第1、3、6個(gè)月記錄患者癥狀、體征及影像學(xué)如X線片、CT結(jié)果。術(shù)后第1、6個(gè)月按Rockwood胸鎖關(guān)節(jié)術(shù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行胸鎖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。

2結(jié)果

觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為(66.55±6.98)、(64.55±7.35)min，術(shù)中出血量分別為(48.33±8.29)、(46.66±10.00)mL，兩組比較，P>0.05。兩組無(wú)一例出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)血管損傷、胸內(nèi)臟器損傷等并發(fā)癥。患者均獲隨訪6～16個(gè)月。兩組平均臨床愈合時(shí)間約3個(gè)月。對(duì)照組術(shù)后第1周、第1個(gè)月各有1例出現(xiàn)鋼板松動(dòng)。術(shù)后第1個(gè)月觀察組與對(duì)照組胸鎖關(guān)節(jié)評(píng)分分別為(10.77±0.83)、(9.55±1.50)分，第6個(gè)月分別為(13.55±1.42)、(11.55±2.06)分，兩組比較，P均<0.05。對(duì)照組鋼板松動(dòng)的2例患者出現(xiàn)患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)半脫位，局部輕度突出畸形，但疼痛癥狀不明顯，術(shù)后3周內(nèi)限制患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個(gè)月后患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)半脫位未加重，肩關(guān)節(jié)功能可，未行進(jìn)一步處理。其他病例均無(wú)再脫位，鋼板斷裂、松動(dòng)、脫鉤等現(xiàn)象，局部外觀滿意，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

3討論

胸鎖關(guān)節(jié)為非典型杵臼對(duì)合關(guān)系的微動(dòng)關(guān)節(jié)，缺乏骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定主要依賴(lài)于關(guān)節(jié)囊，前、后胸鎖韌帶、鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶及關(guān)節(jié)盤(pán)等關(guān)節(jié)周?chē)M織。其連接上肢與軀干，日常上肢活動(dòng)均有胸鎖關(guān)節(jié)參與，活動(dòng)范圍：向后旋轉(zhuǎn)最大達(dá)30度；上升和下降約60度；前后活動(dòng)25～30度[5]。目前臨床治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位手術(shù)方法有韌帶重建、內(nèi)固定術(shù)、鎖骨內(nèi)端切除等。采用內(nèi)固定方法時(shí)考慮肢體活動(dòng)引起胸鎖關(guān)節(jié)應(yīng)力改變對(duì)內(nèi)固定物的影響和手術(shù)方式的安全性。臨床報(bào)道應(yīng)用較多的兩種方式為普通鎖定鋼板[6,7]及鎖骨鉤鋼板[8]內(nèi)固定術(shù)。

普通鎖定鋼板有以下劣勢(shì)：內(nèi)固定物穩(wěn)定性有限，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較緩慢。其為剛性靜態(tài)固定，內(nèi)固定物時(shí)刻承受胸鎖關(guān)節(jié)的應(yīng)力變化。鋼板置于胸鎖關(guān)節(jié)前方，分為胸骨側(cè)和鎖骨側(cè)。①胸骨側(cè)：為避免損傷胸骨后重要臟器組織，人們?cè)谛毓莻?cè)多數(shù)采用前方單皮質(zhì)鎖定螺釘內(nèi)固定。胸骨為扁平骨，骨皮質(zhì)薄，前后厚度小，單皮質(zhì)固定的螺釘長(zhǎng)度偏短，同時(shí)錨定的骨質(zhì)偏松，內(nèi)固定穩(wěn)定性有限。②鎖骨側(cè)：上肢活動(dòng)通過(guò)鎖骨的杠桿作用傳導(dǎo)至胸鎖關(guān)節(jié)，將以鎖骨的胸骨端為支點(diǎn)撬動(dòng)鋼板。鎖骨的上下或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，其方向與螺釘接近垂直，應(yīng)力為壓應(yīng)力。而鎖骨后向活動(dòng)，將使鋼板的鎖骨側(cè)變?yōu)閺埩?cè)，該側(cè)螺釘與鎖骨產(chǎn)生矢狀面的相對(duì)分離，分離初始兩者軌跡弧度接近180度，應(yīng)力為拔出力，穩(wěn)定性主要靠螺釘與骨質(zhì)間的摩擦力。鎖骨長(zhǎng)軸與胸骨冠狀面自身存在一約30度前傾角度，手術(shù)安放鋼板時(shí)如鋼板過(guò)直，強(qiáng)行明顯縮小該角度，早期鎖骨側(cè)鋼板已存在張力，后期越易產(chǎn)生內(nèi)固定失效。關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢主要原因：①術(shù)后早期限制患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉；②當(dāng)鋼板跨胸鎖關(guān)節(jié)將關(guān)節(jié)靜態(tài)固定后，違背了關(guān)節(jié)生物力學(xué)，致關(guān)節(jié)退變；減少了關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，可產(chǎn)生束縛感；③活動(dòng)過(guò)程中內(nèi)固定物對(duì)局部骨質(zhì)的刺激可形成慢性疼痛不適等癥狀。

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)是近年出現(xiàn)的一種新方式,屬動(dòng)態(tài)固定，固定牢固，可早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)活動(dòng)度大。力學(xué)優(yōu)勢(shì)：鋼板的鉤狀端參與對(duì)抗鎖骨的矢狀面位移，增強(qiáng)了固定的穩(wěn)定性；動(dòng)態(tài)固定減少了胸鎖關(guān)節(jié)對(duì)內(nèi)固定物的應(yīng)力負(fù)荷，降低了內(nèi)固定物失效的發(fā)生率；患者可早期功能鍛煉，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；動(dòng)態(tài)固定方式符合胸鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的生物力學(xué)特性，使患側(cè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)接近正常健康關(guān)節(jié)的狀態(tài)，減少關(guān)節(jié)退變的發(fā)生率，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。該法有損傷胸骨后重要組織風(fēng)險(xiǎn)，但目前我們尚未查到其他文獻(xiàn)有相關(guān)的損傷報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第1、6個(gè)月觀察組胸鎖關(guān)節(jié)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是治療不穩(wěn)定性胸鎖關(guān)節(jié)前脫位較理想的術(shù)式。

參考文獻(xiàn)：

[1] 董佩龍,唐曉波,王健.重建鎖定鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位的近期療效[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2013,27(12):1450-1452.

[2] 李昌坤,張斌,楊先武,等.鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位八例[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2011,25(1):119-120.

[3] Allman FI. Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation[J]. J Bone Joint Surg Am, 1967,49(4):774-784.

[4] Rockwood CA, Groh GI, Wirth MA, et al. Resection arthroplasty of the sternoclavicular joint[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1997,79(3):387-393.

[5] 王亦璁,姜保國(guó).骨與關(guān)節(jié)損傷[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:704-705.

[6] 韋秀芳,疏致富,孫軍.斜T形鎖定鋼板用于胸鎖關(guān)節(jié)前脫位效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2012,52(35):77-78.

[7] 王騰,朱艷蕾,孫淑卿.L型鋼板內(nèi)固定治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位1例報(bào)告[J].山東醫(yī)藥,2011,51(2):114-115.

[8] 郝廷,王興國(guó),劉廣輝.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨近端骨折及脫位的療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(3):244-245.