許德榮 李書綱

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

1例 Prader-Willi綜合征合并脊柱側(cè)凸患兒的診治報(bào)道

許德榮 李書綱*

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

Prader-Willi綜合征（Prader-Willi syndrome，PWS）是一種復(fù)雜的多系統(tǒng)遺傳疾病，人類父源15號(hào)染色體q11-13區(qū)域異常是導(dǎo)致疾病發(fā)生的分子基礎(chǔ)。主要臨床特征包括新生兒肌張力低、發(fā)育延遲、身材矮小、行為異常，童年時(shí)期開始肥胖、下丘腦性性發(fā)育不良及特征性外貌[1]。美國、瑞典和日本均有關(guān)于發(fā)病率的研究，從 1/5000 到 1/15000 不等，最新 研 究 顯示其出生發(fā)病率為 1/29000[2]。患兒常合并脊柱畸形，影響正常生長發(fā)育及心肺功能。我院2014年7月手術(shù)治療 Prader-Willi綜合征合并脊柱側(cè)凸患兒 1例，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 病例資料

患兒，女，13歲。6年前發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)凸，最近1年出現(xiàn)雙肩不等高，于2014年7月15日入院?；純簽榈?l胎第 1產(chǎn)，孕 42周經(jīng)催產(chǎn)素催產(chǎn)娩出，出生時(shí)無黃疸、窒息、肺炎等并發(fā)癥，出生體重 2.5 kg。出生后吮吸無力，母乳喂養(yǎng)困難，喂服牛奶長大。8個(gè)月學(xué)會(huì)獨(dú)坐，1歲7個(gè)月學(xué)會(huì)走路，2歲半會(huì)喊爸、媽。2歲始出現(xiàn)食欲亢進(jìn)，每年體重可增長10 kg，飲食控制后體重每年仍增長 8 kg。智力發(fā)育較同齡人差，尤以計(jì)算力低下明顯，小學(xué)四年級(jí)仍不能正確計(jì)算20以內(nèi)的加減法。2010年于我院內(nèi)分泌科行基因檢測提示15號(hào)染色體缺失，診斷患兒患“Prader-Willi綜合征”，同時(shí)合并營養(yǎng)性糖尿病、甲狀腺功能異常、脂肪肝，經(jīng)相應(yīng)的對(duì)癥治療后病情控制可。患兒目前仍無月經(jīng)來潮。

患兒6年前發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)凸，在外院予支具治療1年，因患兒不能耐受而放棄治療。1年前家屬發(fā)現(xiàn)患兒右肩高于左肩，伴右背部隆起，彎腰時(shí)明顯，無皮膚咖啡斑及異常毛發(fā)分布等異常。全脊柱正側(cè)位X線片檢查示“脊柱側(cè)凸”。父母體健，非近親結(jié)婚。家族中無類似病史。

查 體 ：肥 胖 體 型 ，身 高 144 cm，體 重 71.5 kg，BMI：34.5，坐高 68 cm，C7-S1 36 cm，C7 鉛垂線通過S1后上緣。滿月臉，膚色白，頭發(fā)黑濃，發(fā)際低，眼距無增寬，鼻梁低平，全身皮膚無色素沉著，無毛發(fā)增多。心、肺未見異常，肝、脾未及。小陰唇缺如，陰蒂未發(fā)育。手足及足趾短小。

脊柱側(cè)凸畸形，胸段凸向右側(cè)，腰段凸向左側(cè)，右 肩 比 左 肩 高 2.5 cm，Adanm 試 驗(yàn) 右 側(cè) 剃 刀 背 畸 形2 cm，骨盆基本無偏斜。軀干及四肢皮膚針刺覺、溫度覺正常。四肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。四肢肌力、肌張力正常。腹壁反射正常引出，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射均未引出。雙側(cè) Hoffmann征陰性，雙側(cè) Babinski征可疑陽性。

化驗(yàn)檢查顯示，血常規(guī) WBC：12.77×109/L；肝腎脂 全 ALT：162 U/L，GGT：137 U/L，AST：111 U/L，UA：461 μmol/L，TG：1.86 mmol/L，F(xiàn)FA：894 μmol/L；尿常規(guī) WBC：15/μl。凝血、動(dòng)脈血?dú)饧靶碾?圖 結(jié)果正常。甲狀腺功能及婦科激素水平均在正常范圍。子宮及附件彩色超聲顯示膀胱后方低回聲，異常小子宮不除外；腹部彩超顯示肝大，脂肪肝；乳腺超聲提示雙側(cè)乳腺發(fā)育欠佳。

影像學(xué)檢查：全脊柱正側(cè)位X線片示脊柱側(cè)凸畸形，未見半椎體及椎體分節(jié)不良；胸段右側(cè)凸，頂椎為 T9，T6-T12 Cobb 角 77°，AVR Ⅱ °，AVT 5 cm；腰段左側(cè)凸，頂椎為 L3，L1-L5 Cobb角 60°，AVR Ⅱ°，AVT 2.4 cm；C7 鉛垂線位于骶骨中垂線右側(cè)，TS=2.1 cm，Risser征Ⅰ°。側(cè)位相 C7 鉛垂線通過 S1 后上緣前側(cè)3.2 cm，胸后凸 48°，腰前凸 56°（圖 1）。

全脊柱CT平掃+三維重建未見椎體發(fā)育異常，頸胸腰椎MRI未見椎管內(nèi)異常。

2 診療過程

2.1 術(shù)前會(huì)診

患兒各科合并癥復(fù)雜，入院后完善相應(yīng)化驗(yàn)檢查，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

內(nèi)分泌科會(huì)診：患兒甲狀腺功能在正常范圍，內(nèi)分泌科建議維持目前左旋甲狀腺素替代治療劑量。糖尿病方面建議用胰島素控制血糖。圍手術(shù)期禁食期間如輸注葡萄糖，可按1∶4～6的比例添加胰島素。患兒入院時(shí)空腹血糖7.4mmol/L，餐后血糖10mmol/L，改 用 胰 島 素 后 控 制 在 空 腹 6～7 mmol/L，餐 后 8～10 mmol/L。

圖1 A、B.患者術(shù)前全脊柱正側(cè)位X 線片；C、D.患者術(shù)后全脊柱正、側(cè)位X 線片

耳鼻喉科會(huì)診：患兒偶有睡眠打鼾，為除外氣道狹窄可能引起的麻醉插管困難，請(qǐng)耳鼻喉科行電子喉鏡檢查，結(jié)果顯示患兒并非困難氣道，可常規(guī)氣管插管。

兒科會(huì)診：患兒入院時(shí)血、尿常規(guī)白細(xì)胞異常升高，兒科建議復(fù)查以除外感染。復(fù)查血常規(guī)WBC 8.55×109/L，尿常規(guī)未見白細(xì)胞。兒科會(huì)診認(rèn)為患兒無絕對(duì)手術(shù)禁忌。

麻醉科會(huì)診：麻醉科認(rèn)為患兒無絕對(duì)手術(shù)禁忌，圍手術(shù)期注意監(jiān)測生命體征，維持血糖、電解質(zhì)平衡，向患方充分交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)前多次就患兒病情同家屬進(jìn)行積極的溝通交流，詳細(xì)交代相關(guān)科室會(huì)診意見及全科討論后決定的手術(shù)方案，尤其強(qiáng)調(diào)患兒較常規(guī)側(cè)凸手術(shù)發(fā)生脊髓損傷、心肺意外及圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，患方表示理解和配合。

2.2 治療過程

患兒 術(shù) 前準(zhǔn) 備 完善 后，于 2014年 7月3日在 全身麻醉下行后路脊柱側(cè)凸矯形、T4-L5內(nèi)固定、植骨融合術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后第3天拔除傷口引流管并扶患兒坐起練習(xí)下地活動(dòng)，術(shù)后第4天復(fù)查全脊柱正側(cè)位 X 線片：T6-T12冠狀面 Cobb角 28°，L1-L5冠狀面Cobb角5°；C7鉛垂線位于骶骨中垂線右側(cè)，TS=1.5 cm?；純荷砀咻^術(shù)前增長 3 cm。術(shù)后第7天患兒出院?；純菏中g(shù)前后的大體像因家屬不同意刊出，故無法提供。患兒術(shù)后2周傷口換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口中間一小段愈合不良，皮緣張裂。家屬訴患兒出院后曾抓撓此處傷口，予絡(luò)合碘濕敷加強(qiáng)換藥后痊愈。

3 討論

Prader-Willi綜合征最早由 Prader等在 1956年報(bào)道。此病由基因診斷確診，目前的基因診斷方法主要包括高分辨染色體分析、熒光原位雜交（FISH）、甲基化特異性聚合酶鏈反應(yīng)（MSPCR）等技術(shù)。本病絕大部分病例為單發(fā)，家族內(nèi)再發(fā)者少見，預(yù)后不良，迄今為止尚無治愈方法，治療以對(duì)癥為主。

作為診斷PWS的支持證據(jù)之一，脊柱畸形在PWS患者中有較高的發(fā)病率，最新文獻(xiàn)報(bào)道在45%～86%[3]。此類側(cè)凸的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為可能與椎旁肌張力減低對(duì)脊柱維持力減弱、過度肥胖以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松有關(guān)[4]。PWS 合并的脊柱側(cè)凸與特發(fā)性脊柱側(cè)凸相似，在青春期往往會(huì)明顯加重，對(duì)患兒的正常生長發(fā)育以及心肺功能帶來極大的危害，因此積極的矯形并控制畸形進(jìn)展對(duì)提高PWS患者的生存率及生活質(zhì)量有重要意義。但此類患兒的側(cè)凸治療有其特殊性：由于PWS患兒體型肥胖，依從性差，因此支具治療效果往往不佳。另外，針對(duì)PWS的發(fā)病機(jī)制，有學(xué)者提出了生長激素（GH）療法，但目前此此方法頗具爭議，其改善側(cè)凸的具體療效尚不確切[5]。因此，更多的醫(yī)師傾向于外科治療，通過矯形融合手術(shù)阻止側(cè)凸發(fā)展，降低神經(jīng)系統(tǒng)及心肺功能損傷的發(fā)生率。

有文獻(xiàn)報(bào)道PWS患兒脊柱側(cè)凸的矯形手術(shù)原則可同特發(fā)性脊柱側(cè)凸，并無特殊[6]。然而考慮到椎旁肌張力降低是此類側(cè)凸的重要發(fā)病機(jī)制，因此我們認(rèn)為在融合節(jié)段的選擇上，應(yīng)參考馬凡綜合征合并脊柱側(cè)凸及神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸的融合原則，適當(dāng)延長融合節(jié)段，而對(duì)于胸彎或腰彎的選擇性融合應(yīng)慎之又慎。另外在治療過程中，由于PWS患兒的畸形更加嚴(yán)重，因此脊髓神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)更大；同時(shí)患兒多肥胖、合并糖尿病及骨質(zhì)疏松，好動(dòng)易激而依從性差，術(shù)后傷口脂肪液化、感染及內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生率高于其他常規(guī)側(cè)凸患兒，因此需要充分重視[7]。

通過診治此例患兒我們有如下的治療經(jīng)驗(yàn)及感想：①PWS涉及多個(gè)科室領(lǐng)域，需相關(guān)科室通力協(xié)作，充分完善圍手術(shù)期準(zhǔn)備。②與患方積極交流溝通，包括家屬及患兒本身，充分交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，取得患方理解和配合，這一點(diǎn)十分重要。③本例患兒同樣出現(xiàn)了傷口愈合不良，對(duì)此，我們一方面要注意調(diào)控患兒圍術(shù)期血糖平穩(wěn)，同時(shí)也要加強(qiáng)對(duì)患兒及家屬的護(hù)理康復(fù)教育，尤其是術(shù)后對(duì)患兒的看護(hù)。

綜上所述，Prader-Willi綜合征是一種影響全身多系統(tǒng)的遺傳性疾病，脊柱側(cè)凸作為其常見臨床表現(xiàn)之一，往往需要接受手術(shù)治療。此類患兒圍手術(shù)期脊髓損傷、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，需要外科醫(yī)師與相關(guān)科室醫(yī)師通力協(xié)作，進(jìn)行充分、完善的術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)與患方的溝通及術(shù)后康復(fù)教育，盡可能將患兒的治療風(fēng)險(xiǎn)降到最低，才能獲得滿意的治療效果。

[1]Nakamura Y,Murakami N,Iida T,et al.Growth hormone treatment for osteoporosis in patients with scoliosis of Prader-Willi syndrome.J Orthop Sci,2014,19(6):877-882.

[2]Nakamura Y,Murakami N,Iida T,et al.The characteristics of scoliosis in Prader-Willi syndrome(PWS):analysis of 58 scoliosis patients with PWS.J Orthop Sci,2015,20(1):17-22.

[3]Weiss HR,Goodall D.Scoliosis in patients with Prader Willi Syndrome-comparisons of conservative and surgical treatment.Scoliosis,2009,4:10.

[4]Nagai T,Obata K,Ogata T,et al.Growth hormone therapy and scoliosis in patients with Prader-Willi syndrome.Am J Med GenetA,2006,140(15):1623-1627.

[5]Myers SE,Whitman BY,Carrel AL,et al.Two years of growth hormone therapy in young children with Prader-Willi syndrome:physical and neurodevelopmental benefits. Am J Med GenetA,2007,143A(5):443-448.

[6]Rees D,Jones MW,Owen R,et al.Scoliosis surgery in the Prader-Willi syndrome.J Bone Joint Surg Br,1989,71(4): 685-688.

[7]de Lind van Wijngaarden RF,de Klerk LW,Festen DA,et al.Scoliosis in Prader-Willi syndrome:prevalence,effects of age,gender,body mass index,lean body mass and genotype.Arch Dis Child,2008,93(12):1012-1016.

*通信作者：李書綱，E-mail：lishugangpumch@126.cn