俞光榮于濤

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楊云峰 李兵 陳凱 朱輝 張明珠 趙有光

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065）

單純內(nèi)側(cè)入路距下關(guān)節(jié)融合治療平足癥的效果*

俞光榮**于濤

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楊云峰 李兵 陳凱 朱輝 張明珠 趙有光

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065）

背景：平足癥是足踝外科的常見病，目前治療方法眾多，但缺乏機(jī)制認(rèn)識(shí)和同一觀點(diǎn)，傳統(tǒng)治療方法大多會(huì)使足部處于非生理狀態(tài)。

目的：探討單純距下關(guān)節(jié)融合治療平足癥的手術(shù)方法和臨床療效。

方法：2011年3月至2014年3月，使用單純距下關(guān)節(jié)融合方法治療平足癥14例，男3例，女11例，年齡51～75歲，平均60.81 歲 。所有患者均為脛后肌腱功能不全 ，Myerson 分型：Ⅱa 9 例、Ⅱb 3 例、Ⅱc 2 例?；仡櫡治龌颊?術(shù) 前 、術(shù)后及隨訪時(shí)的病例資料。

結(jié)果：所有患 者 手 術(shù)時(shí)間 91～124 min，平均 100.54 min。其 中 12 例 患者獲得 隨 訪 ，隨 訪時(shí)間 12～48 個(gè)月 ，平 均 20.25 個(gè)月。手術(shù)切口均甲級(jí)愈合，未發(fā)現(xiàn)感染。骨愈合時(shí)間 8～17周，平均9.53周。1例患者隨訪時(shí)出現(xiàn)內(nèi)固定疼痛。無(wú)骨不連或者內(nèi)側(cè)神經(jīng)血 管 損 傷 情況發(fā)生。AOFAS 評(píng)分從術(shù)前的 43.67 分 提 高至末次隨訪時(shí)的 80.81 分 。VAS 疼 痛 評(píng)分從術(shù)前的 6.67 分降至末次隨訪時(shí)的 0.66分。

結(jié)論：對(duì)于輕度或部分中度平足癥畸形，單純距下關(guān)節(jié)融合可獲得良好的臨床效果。

平足；手術(shù)治療；距下關(guān)節(jié)；脛后肌腱

Background:Flatfoot is a common foot deformity.Its pathogenesis is not clear and the treatment is still controversial.Most of traditional treatments make the foot in a non-physiological state.

Objective:To explore surgical techniques and clinical outcome flatfoot deformity corrected by subtalar joint arthrodesis.

Methods:Fourteen patients with flatfoot deformity treated by subtalar joint arthrodesis from March 2011 to March 2014 were enrolled in this study.There were 3 males and 11 females with an average age of 60.81 years(ranged from 51 to 75 years).Posterior tibial tendon dysfunctions were found in all patients.Of them,there were 9 cases of Myerson typeⅡa,3 ofⅡb and 2 of Ⅱc.The preoperative and postoperative data were retrospectively analyzed.

Results:The mean operation time was 100.54 min(range,91-124 min).Twelve patients were followed up for 20.25 months on average(range,12-48 months).All of the cases have healed well,and the mean time of bone union was 9.53 weeks (ranged from 8 to 17 weeks).No infection was found in any cases.Painful fi xation was observed in one patient.None of the patients experienced a nonunion or an adverse event related to the medial neurovascular structures.The mean AOFAS score increased from 43.67 preoperatively to 80.81 at the last follow-up,while the VAS score decreased from 6.67 preoperatively to 0.66 at the last follow-up.

Conclusions:Based on our experience with the procedure,subtalar joint arthrodesis is a useful alternative to triple arthrodesis for the correction of mild and some moderate flatfoot deformity.

成人獲得性平足癥是足踝外科的常見病，常以內(nèi)側(cè)縱弓塌陷和后足及踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)失效為特征。其病因可以是多方面的，以脛后肌腱功能不全最常見。隨著病情發(fā)展，平足癥會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛和行走不穩(wěn)定，甚至喪失勞動(dòng)能力。目前其手術(shù)治療主要包括各種軟組織平衡手術(shù)、截骨矯形手術(shù)、三關(guān)節(jié)融合術(shù)等，這些傳統(tǒng)方法創(chuàng)傷大、各種并發(fā)癥如畸形愈合、不愈合、切口問(wèn)題和臨近關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎等發(fā)生率較高。我們?cè)陂L(zhǎng)期足踝部生物力學(xué)研究和臨床工作中發(fā)現(xiàn)，距下關(guān)節(jié)的對(duì)合與穩(wěn)定在平足癥的形成與治療中起到至關(guān)重要的作用，距下關(guān)節(jié)對(duì)位異常是導(dǎo)致平足的重要原因。2011年3月至2014年3月，我們使用單純距下關(guān)節(jié)融合的手術(shù)方法治療Myerson Ⅱ型平足癥14例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年3月至2014年3月本院所有使用單純距下關(guān)節(jié)融合治療平足癥的患者納入本研究。共有14例患者，其中男3例，女 11例，年齡51～75歲，平均60.81 歲。患者均為 脛 后 肌 腱功能不全，Myerson 分型：Ⅱa 9 例、Ⅱb 3 例、Ⅱc 2 例。所有手術(shù)均為高年資足踝外科醫(yī)師單獨(dú)完成，其中有6例同時(shí)行屈趾長(zhǎng)肌腱轉(zhuǎn)移重建脛后肌腱。我們記錄了患者的年齡、主要診斷、骨愈合時(shí)間、內(nèi)固定類型、手術(shù)時(shí)間以及融合后的疼痛情況等。并對(duì)記錄結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（t檢驗(yàn)）。

1.2 手術(shù)方法

以典型脛后肌腱功能不全患者為例，患者取仰臥位，全麻或者腰麻，大腿上止血帶。取內(nèi)踝前下方弧形切口，長(zhǎng) 6～7 cm，切開皮膚、皮下組織、深筋膜、脛后肌腱表面的屈肌支持帶及三角韌帶淺層的前半部分，切開關(guān)節(jié)囊，顯露距下關(guān)節(jié)。探查脛后肌腱：可見不同程度的脛后肌腱水腫、變性、無(wú)彈性，部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔眩嘞玛P(guān)節(jié)退變，部分軟骨面剝脫，足弓塌陷。用 2.5 mm 克氏針 2 根分別打入距骨和跟骨，使用AO微型撐開器撐開距下關(guān)節(jié)，清除滑膜組織，刮除關(guān)節(jié)面軟骨至軟骨下骨，用大量生理鹽水沖洗，清除碎屑，用微骨折器在融合的關(guān)節(jié)面上相距 5 mm 打孔，將距下關(guān)節(jié)按照術(shù)前設(shè)計(jì)矯正足弓、前足輕度外展及 旋后畸 形的融 合位置 打入 2.5 mm 克 氏針 2 根 臨時(shí)固定距下關(guān)節(jié)，C型臂透視見關(guān)節(jié)位置良好，足弓高度較前恢復(fù)，從跟骨結(jié)節(jié)下向距骨方向鉆入2枚6.5 mm 半螺空心拉力螺釘。對(duì)同時(shí)需要進(jìn)行脛后肌腱重建的患者，向足底延長(zhǎng)切口長(zhǎng)約 2 cm，顯露屈趾長(zhǎng)肌腱及 長(zhǎng)肌腱，在 Herry結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)先將屈趾長(zhǎng)肌腱及 長(zhǎng)肌腱縫合固定2針，然后在縫合處近側(cè)切斷屈趾長(zhǎng)肌腱并在內(nèi)踝下抽出，切除脛后肌腱變性水腫部分，在舟狀骨內(nèi)側(cè)用 4.5 mm 鉆頭從背側(cè)向跖側(cè)鉆孔，趾長(zhǎng)屈肌腱從該孔足底向背側(cè)穿出收緊縫合，以加強(qiáng)彈簧韌帶和重建脛后肌腱功能。清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤后，沖洗傷口，逐層關(guān)閉切口。融合中的缺損部位使用異體骨進(jìn)行填充。

術(shù)后處理包括非負(fù)重短腿石膏托固定1個(gè)月，在支具或助行靴保護(hù)下部分負(fù)重行走，至影像學(xué)觀察到骨愈合，助行靴移除后進(jìn)行完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)時(shí)間 91～124 min，平均 100.54 min。其中12例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均20.25個(gè)月。手術(shù)切口均甲級(jí)愈合，未發(fā)現(xiàn)感染。骨愈合時(shí)間8～17周，平均9.53周。1例患者術(shù)后半年內(nèi)中足內(nèi)側(cè)疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理后2個(gè)月癥狀消失。無(wú)骨不連或者內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管損傷發(fā)生。末次隨訪的AOFAS踝-后足評(píng)分平均為80.81分（75～96分）。較術(shù)前的 43.67分明 顯提 高，而 VAS 疼 痛 評(píng) 分 也 從 術(shù) 前 的6.67 分提高到隨訪時(shí)的 0.66分（0～3分），差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 解剖要點(diǎn)及病理

脛后肌起自脛腓骨上三分之一，向下走行于 長(zhǎng)屈肌和趾長(zhǎng)屈肌之間，止于足部。其足部止點(diǎn)較為廣泛，主要為①前側(cè)束：止于舟骨粗隆、舟楔關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊下方、內(nèi)側(cè)楔骨下方；②中間束：止于中間/外側(cè)楔骨、骰骨、2～4跖骨基底部；以及③后側(cè)束：止于載距突[1]。脛后肌是腓骨短肌的主要拮抗肌，其作用主要是在步態(tài)周期的支撐期抵抗后足的外翻。脛后肌腱功能不全時(shí)，支撐中期無(wú)法充分內(nèi)翻鎖定距下關(guān)節(jié)，中足無(wú)法形成有力的支撐杠桿，小腿三頭肌作用止點(diǎn)向近端移動(dòng)至距舟關(guān)節(jié)，造成中足壓力增加，最終導(dǎo)致中足塌陷、前足外展即距骨周圍外側(cè)半脫位[2]。由此可見，平足癥往往由于距下關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，內(nèi)側(cè)鎖定機(jī)制喪失，后足外翻，前中足旋前外展，距骨相對(duì)內(nèi)收所造成。距下關(guān)節(jié)的對(duì)位異常，是導(dǎo)致足部生物力學(xué)變化最初、最重要的原因，也是矯治平足癥的關(guān)鍵所在。

3.2 該手術(shù)的設(shè)計(jì)機(jī)制

圖1 患者，女，55歲，右足平足癥，單純內(nèi)側(cè)入路距下關(guān)節(jié)融合

平足癥是以足縱弓降低或消失為主要特征的足部疾患，先天畸形、炎癥性或退變性關(guān)節(jié)疾患、創(chuàng)傷及神經(jīng)肌肉病變都可以導(dǎo)致平足癥。典型的臨床表現(xiàn)為前足外展、后足外翻、足弓降低或消失，發(fā)展到一定階段并發(fā)足部骨關(guān)節(jié)及軟組織的病變，導(dǎo)致下肢疼痛、無(wú)力、行走不便等?，F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪，保守治療并不能阻止多數(shù)平足癥患者病情的進(jìn)一步發(fā)展。多數(shù)人認(rèn)為，雖然對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的把握存在爭(zhēng)議，但是對(duì)大多數(shù)有癥狀的平足癥患者，應(yīng)手術(shù)治療。若病例選擇合適，確實(shí)可以明顯緩解癥狀、改善功能，其療效也被越來(lái)越多的人接受?；A(chǔ)和臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，平足癥的治療效果很大程度上依賴其生物力學(xué)的改善情況。

臨床上平足癥的重建方式種類繁多，主要包括軟組織手術(shù)和骨性手術(shù)兩大類。軟組織手術(shù)主要包括趾長(zhǎng)屈肌/長(zhǎng)屈肌轉(zhuǎn)移術(shù)及脛骨前肌肌腱移位術(shù)。而骨性手術(shù)主要包括截骨手術(shù)和三關(guān)節(jié)融合。軟組織手術(shù)操作復(fù)雜，效果有限；截骨手術(shù)和三關(guān)節(jié)融合創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高。內(nèi)移截骨通過(guò)改變跟骨軸線來(lái)糾正外翻畸形，但是此操作可使得足部處于極度非生理狀態(tài)，足底壓力重分配，導(dǎo)致足部關(guān)節(jié)退變，也常有感染等并發(fā)癥發(fā)生[3]。Ivanic等[4]使用內(nèi)移截骨的方法治療平足癥患者30例，術(shù)后4年隨訪疼痛并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá) 53%。 而 Needleman 等[5]對(duì)23例患者28足的44個(gè)月隨訪研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，疼痛并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)46%。外側(cè)柱延長(zhǎng)是通過(guò)糾正相對(duì)短縮的外側(cè)柱，恢復(fù)外脫位的距舟關(guān)節(jié)，從而達(dá)到矯形。但是，此手術(shù)可以引發(fā)跟骰關(guān)節(jié)的退變，也會(huì)使得中前足外側(cè)應(yīng)力增加。Moseir-LaClair等[6]對(duì) 28 例平足癥患足實(shí)施了外側(cè)柱延長(zhǎng)手術(shù)，5年隨訪結(jié)果顯示，有14%的患者有明顯的跟骰關(guān)節(jié)炎。實(shí)際上，無(wú)論跟骨內(nèi)移截骨還是外側(cè)柱延長(zhǎng)，均為非生理性手術(shù)，因?yàn)榇祟惢颊叩母峭ǔ](méi)有畸形和短縮，是由于距下關(guān)節(jié)的解鎖不穩(wěn)定，負(fù)重后發(fā)生距骨相對(duì)于跟骨內(nèi)旋、內(nèi)收，及前足旋前外展所致，因此治療的重點(diǎn)應(yīng)該在于穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)。傳統(tǒng)的雙切口三關(guān)節(jié)融合已經(jīng)成功應(yīng)用于處理后足外翻畸形，但因?yàn)榇颂幤つw敏感而菲薄，有多項(xiàng)報(bào)道其伴發(fā)外側(cè)切口并發(fā)癥、跟骰關(guān)節(jié)骨不連、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。且此方法會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并有發(fā)生其他關(guān)節(jié) 創(chuàng) 傷性 關(guān)節(jié) 炎的 可 能[7,8]。 國(guó)際 上 現(xiàn)在 也主 張盡 量避免三關(guān)節(jié)融合或減少融合的關(guān)節(jié)數(shù)量[9]，而實(shí)際上雙關(guān)節(jié)融合也存在不同程度的類似三關(guān)節(jié)融合的并發(fā)癥問(wèn)題。

通過(guò)后足的解剖特點(diǎn)、國(guó)外少量報(bào)道和我們對(duì)臨床病例的診治發(fā)現(xiàn)，通過(guò)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可以獲得足外形的良好恢復(fù)和癥狀的控制[10]。事實(shí)上，關(guān)于平足癥的診治，近來(lái)已逐漸聚焦于距下關(guān)節(jié)。距下關(guān)節(jié)是足部至關(guān)重要的一個(gè)關(guān)節(jié)，從解剖上來(lái)看，恢復(fù)了距下關(guān)節(jié)的位置和穩(wěn)定性后，臨近小關(guān)節(jié)和解剖結(jié)構(gòu)亦可通過(guò)連接的韌帶等結(jié)構(gòu)間接復(fù)位；從生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)角度來(lái)看，中足和前足的各關(guān)節(jié)的細(xì)微活動(dòng)都是靠距下關(guān)節(jié)來(lái)協(xié)調(diào)和傳導(dǎo)的。Haroid 等[11]的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，距下關(guān)節(jié)融合可以對(duì)足弓進(jìn)行有效重建。既往認(rèn)為，單純的距下關(guān)節(jié)融合會(huì)對(duì)臨近關(guān)節(jié)造成不良影響，這一觀點(diǎn)已經(jīng)革新。Astion[12]等證實(shí)，單純的距下關(guān)節(jié)融合可保留經(jīng)后肌腱46%的做功能力和距舟關(guān)節(jié)26%的活動(dòng)度，而在我們的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，距舟關(guān)節(jié)的活動(dòng)度可以保留50%以上。在我們正在進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)：跟骨內(nèi)移截骨對(duì)矯正平足跟骨外翻有確切效果，但并不能糾正距下關(guān)節(jié)脫位造成的距骨內(nèi)翻，而且長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)不對(duì)合很容易加速跟距、跟舟、距舟關(guān)節(jié)的退變；在無(wú)外力加載或較小外力加載的情況下，將合適型號(hào)的制動(dòng)器置入跗骨竇距骨內(nèi)外側(cè)中間位置，平足后跟外翻，前足外展畸形得到明顯改善。但當(dāng)在載荷較大時(shí)，標(biāo)本又會(huì)出現(xiàn)平足畸形趨勢(shì)；而距下關(guān)節(jié)融合較制動(dòng)器對(duì)平足的糾正最為可靠，在我們加載的最大載荷 700 N，矯正后的平足模型未出現(xiàn)畸形。該實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象可以得出，距下關(guān)節(jié)融合對(duì)平足有較好的矯正效果。故以距下關(guān)節(jié)融合為基礎(chǔ)的骨性及軟組織手術(shù)有可能是一種簡(jiǎn)單、高效的新方法，并且距下關(guān)節(jié)融合只需一個(gè)內(nèi)側(cè)切口，理論上其操作方便、并發(fā)癥發(fā)生率低。既往認(rèn)為，距舟關(guān)節(jié)是整個(gè)內(nèi)側(cè)縱弓穩(wěn)定的基石，單純的距舟關(guān)節(jié)融合亦可取得和三關(guān)節(jié)融合等同的效果。但經(jīng)大量生物力學(xué)、解剖學(xué)以及臨床實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)若不融合距下關(guān)節(jié)會(huì)導(dǎo)致距舟關(guān)節(jié)融合位置不恰當(dāng)以及骨不連。從而進(jìn)一步印證了距下關(guān)節(jié)才是矯治畸形的關(guān)鍵。在本研究中，我們沒(méi)有融合跟骰和距舟關(guān)節(jié)，所以降低了潛在的骨不連等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。盡管外側(cè)切口進(jìn)行距下關(guān)融合可以將后關(guān)節(jié)面充分暴露，手術(shù)視野較好，但是在某種程度上來(lái)說(shuō)卻限制了中、前關(guān)節(jié)面的暴露，增加了矯正外翻的難度，而通過(guò)內(nèi)側(cè)切口則可以解決這一問(wèn)題，并可以對(duì)脛后肌腱進(jìn)行探查。

3.3 本方法的優(yōu)缺點(diǎn)

距舟、距下、跟骰三個(gè)關(guān)節(jié)為聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，Astion等[12]發(fā)現(xiàn)距舟關(guān)節(jié)融合會(huì)限制跟骰關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)度各約2°，而跟骰關(guān)節(jié)的融合對(duì)足部活動(dòng)影響更大，三關(guān)節(jié)融合后患者的生活質(zhì)量大大降低。我們通過(guò)對(duì)足部解剖特點(diǎn)的研究和臨床觀察，認(rèn)為單純距下關(guān)節(jié)的雙關(guān)節(jié)融合可獲得與三關(guān)節(jié)融合相似的結(jié)果，這也與近期國(guó)際上的最新觀點(diǎn)一致。而且由于省去了外側(cè)入路的解剖和操作，單純內(nèi)側(cè)切口行距下關(guān)節(jié)融合可以縮短手術(shù)時(shí)間，并在同一切口可以同時(shí)進(jìn)行趾長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)移重建脛后肌腱手術(shù)。再者，距下關(guān)節(jié)制動(dòng)在嚴(yán)格把握指證的情況下已在兒童平足中廣泛使用，但卻并不適用于成人，成人制動(dòng)后難以進(jìn)行結(jié)構(gòu)重塑，且常常發(fā)生關(guān)節(jié)塌陷，距下關(guān)節(jié)融合則無(wú)此問(wèn)題；另外，內(nèi)側(cè)切口的優(yōu)勢(shì)：①跟骰、距舟關(guān)節(jié)融合后骨不連以及外側(cè)切口裂開等并發(fā)癥可以在單純內(nèi)側(cè)切口單關(guān)節(jié)融合手術(shù)中避免；②在跟骨長(zhǎng)期外翻的情況下，外側(cè)軟組織常常會(huì)有不同程度的收縮，內(nèi)側(cè)切口可以避免潛在的切口關(guān)閉困難問(wèn)題；③術(shù)者常會(huì)在切口側(cè)不由自主地切除更多的骨質(zhì)，若行外側(cè)切口，這是不利于外翻畸形的糾正的，內(nèi)側(cè)切口可以有效避免這個(gè)問(wèn)題，即使通過(guò)內(nèi)側(cè)切口將關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)切除較多，其對(duì)于后足外翻的矯正也是有利的；④可同時(shí)內(nèi)側(cè)切口做脛后肌腱探查和加強(qiáng)，及屈趾長(zhǎng)肌腱轉(zhuǎn)位；⑤外翻頂點(diǎn)在內(nèi)側(cè)，可同時(shí)行骨性切除解決外翻問(wèn)題；⑥外側(cè)切口容易損傷腓骨長(zhǎng)短肌和腓腸神經(jīng)；⑦如有必要，可同時(shí)進(jìn)行距舟關(guān)節(jié)的操作。

3.4 該手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)

該手術(shù)方法的指征主要是Ⅱa、Ⅱb、及部分Ⅱc（需要加Cotons手術(shù)或第 1跖骨基底開放楔形截骨）獲得性平足癥，即術(shù)前手法固定距下關(guān)節(jié)至正常位置狀態(tài)下，足弓和足部畸形能夠得到自然矯正的患者。具體為：①50歲以上、畸形嚴(yán)重；②距下關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)炎、距舟關(guān)節(jié)正常或癥狀不明顯；③Johnson and Strom Ⅱ 患 者 。 在 本 研 究 中 ，手 術(shù) 切 口 均 甲級(jí)愈合，未發(fā)現(xiàn)感染。骨愈合時(shí)間平均為9.53周（8～17周）。患者末次隨訪的 AOFAS后足評(píng)分平均為80.81 分（75～96 分），較術(shù)前明顯提高，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，所有患者平均手術(shù)時(shí)間為 100.54 min（91～124 min），與 三 關(guān) 節(jié) 融 合 相 比 ，手術(shù)時(shí)間的優(yōu)勢(shì)可以進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生的可能性。該手術(shù)需要熟練、良好的手術(shù)技術(shù)及特殊器械，我們聯(lián)合應(yīng)用AO微型牽開器及椎板牽開器，將距下關(guān)節(jié)牽開，有足夠的手術(shù)視野便于關(guān)節(jié)軟骨的清除，有利于較早完成融合；在用螺釘固定距下關(guān)節(jié)前，需要先矯正后足的外翻畸形，然后用2 mm克氏針臨時(shí)固定距下關(guān)節(jié)，透視確認(rèn)后足力線滿意后再打入2枚螺釘固定。關(guān)節(jié)畸形多數(shù)可以徒手矯正，如遇到徒手矯正有困難時(shí)，可以在距骨、跟骨鉆入 2.5 mm 克氏針，采用撬撥方法進(jìn)行矯正。當(dāng)距下關(guān)節(jié)及距舟關(guān)節(jié)矯正到理想位置并螺釘固定后，要檢查融合關(guān)節(jié)是否存在間隙，因?yàn)殚L(zhǎng)期的后足外翻及前足外展旋后畸形，也會(huì)造成關(guān)節(jié)的畸形。一旦關(guān)節(jié)矯正到理想位置，可能會(huì)發(fā)生融合關(guān)節(jié)有些部位存在間隙，間隙較大的部位可以取自體髂骨或異體骨植骨。內(nèi)側(cè)切口有損傷神經(jīng)血管束的可能，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，可將切口置于神經(jīng)血管束和三角韌帶深層之間。

3.5 本研究的不足之處

本研究為回顧性分析，病例數(shù)量較小，無(wú)法徹底研究愈合時(shí)間和年齡、并發(fā)癥等其他因素的關(guān)系。其次，我們沒(méi)有使用敏感度分析來(lái)測(cè)試研究結(jié)果，無(wú)法評(píng)估其他對(duì)本手術(shù)產(chǎn)生影響的因素。

通過(guò)本研究我們得出，對(duì)于老年的中重度平足癥畸形，單純距下關(guān)節(jié)是一種有效的治療方法，近期效果可，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪研究。進(jìn)一步研究方向：前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究和大樣本病例分析。

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Curative effect of subtalar joint arthrodesis for flatfoot deformity*

YU Guangrong**,YU Tao△
,YANG Yunfeng,LI Bing,CHEN Kai,ZHU Hui, ZHANG Mingzhu,ZHAO Youguang
(Department of Orthopaedics,Tongji Hospital,Tongji University School of Medicine,Shanghai 200065,China)

Flatfoot;Surgical treatment;Subtalar joint;Tibialis posterior

國(guó)家自然科學(xué)基金（面上項(xiàng)目）：距下關(guān)節(jié)整合對(duì)平足癥形成及治療的應(yīng)用基礎(chǔ)研究（項(xiàng)目編號(hào)：81372011）

△共同第一作者

**通信作者：俞光榮，E-mail：yuguangrong@hotmail.com