王銀慧，余嬋娟，霍曉明，陳曉雯（指導(dǎo)）

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生，安徽 合肥230038；2.安徽省中醫(yī)院，安徽 合肥230031）

橋本甲狀腺炎（HT）是自身免疫性甲狀腺疾病，多發(fā)于30～50歲女性，早期沒有癥狀。隨著認識的深入，發(fā)現(xiàn)HT與不孕癥有密切聯(lián)系。有研究認為橋本甲狀腺炎引起的女性排卵功能障礙、月經(jīng)失調(diào)及不孕不育等約占下丘腦-垂體性卵巢功能紊亂的5%～15%。

1 病因病機

橋本甲狀腺炎合并不孕癥的機理尚未完全清楚，有學(xué)者認為下丘腦-垂體-甲狀腺軸與下丘腦-垂體-性腺軸相互影響，橋本甲狀腺炎導(dǎo)致的甲狀腺功能異常會引起性激素結(jié)合球蛋白和性激素水平的變化，使下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常，導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能障礙，影響排卵及性激素的合成分泌，干擾生殖生理，造成排卵障礙、月經(jīng)失調(diào)及不孕不育等［1］。也有研究表明，女性生殖系統(tǒng)可以分泌甲狀腺激素，且存在這些甲狀腺激素的受體，不同月經(jīng)周期分泌量不同，說明甲狀腺激素可能直接參與子宮內(nèi)膜的生成，影響卵泡及胚胎的生成和發(fā)育［2］。同時由于橋本甲狀腺炎患者的自身免疫狀態(tài)可導(dǎo)致某些干擾素、腫瘤壞死因子及白細胞介素的過度分泌從而導(dǎo)致細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)相應(yīng)增多，而子宮內(nèi)膜的自然殺傷細胞又受某些白細胞介素及干擾素的調(diào)節(jié)進而對胎盤滋養(yǎng)細胞進行調(diào)節(jié)，甲狀腺自身免疫異?；颊咄庵茏匀粴毎麡O度活躍，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜細胞毒性自然殺傷細胞大量增多，最終改變免疫反應(yīng)和激素反應(yīng)導(dǎo)致不孕［3］。曾有報道稱，橋本甲狀腺炎早期的患者雖然只有甲狀腺抗體陽性而沒有甲狀腺功能的異常，但是排卵障礙發(fā)生率比正常女性明顯增高［4］。也有研究發(fā)現(xiàn)TSH＜2.5mlU/L伴自身抗體陰性流產(chǎn)率僅為10.8%，單純自身抗體陽性流產(chǎn)率為55.6%，單純TSH＞2.5mlU/L的患者流產(chǎn)率為25%，TSH＞2.5mlU/L伴自身抗體陽性的患者流產(chǎn)率100%［5］。

HT屬中醫(yī)“癭病”、“不孕”、“虛勞”范疇。病因為先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，或感受外邪、情志不遂等。以腎虛、脾虛、肝郁為本，痰濁、瘀血凝滯為標。腎之陰陽虧虛，甲狀腺失于腎陰滋養(yǎng)和腎陽溫煦，功能失調(diào)、氣血失和而生癭病。研究表明，甲狀腺激素能促進腦、骨骼及生殖器官的生長發(fā)育，這與腎為先天之本，主藏精的功能十分相似，對人體的生長發(fā)育和生殖有著重要作用，因此，HT的發(fā)病與先天基因遺傳有關(guān)［6］。還發(fā)現(xiàn)腎虛患者具有下丘腦-垂體及其所屬3個靶腺軸功能免疫功能紊亂的病理特征［7］。脾主運化，脾虛則運化水谷精微功能減弱，臟腑失于正常的濡養(yǎng)，臟腑平衡被打破，臟腑功能失調(diào)，則不能充分運化水液，水液留在體內(nèi)聚而成痰，痰阻血脈，結(jié)于頸前成癭［8］。甲狀腺激素能調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝促進各類營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)化。這與脾的運化功能頗為一致［9］。脾氣主升，具有統(tǒng)攝血液，固攝子宮之權(quán)，脾氣虛弱，生化無源，脾氣不足，而致血液流通受阻，不能妊養(yǎng)沖任及胎元，導(dǎo)致不孕?；騽诰胨紤]過度，飲食不節(jié)傷脾，脾虛則健運失司，水濕內(nèi)停，濕聚成痰，痰阻胞脈，不能啟動氤氳樂育之氣而致不孕［10］。頸前區(qū)隸屬任脈，系肝經(jīng)所過，肝郁氣滯，疏泄失度，循經(jīng)上擾，氣結(jié)于頸前而為癭［11］。

2 中醫(yī)治療

調(diào)肝法。李鳳紅等［12］用疏肝散結(jié)法治療橋甲炎42例。藥用柴胡24g，香附12g，夏枯草15g，浙貝母10g，白芍10g，甘草6g。連續(xù)服藥3個月后，甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體水平較前明顯改善，總有效率95.2%。陶四青等［13］用柴胡疏肝散加減聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療橋本氏甲狀腺炎65例，療程3個月，比單用左甲狀腺素鈉片顯效率明顯提高。李麗蕓等認為女子七情致病有“易郁性”，根據(jù)肝的生理病理特點，創(chuàng)制治肝助孕七法，取得較好療效［14］。嚴宇仙［15］用柴胡疏肝散加味治療不孕癥12例。藥用陳皮10g，柴胡12g，川芎10g，香附12g，枳殼10g，芍藥10g，甘草3g。1個月經(jīng)周期為一療程。結(jié)果12例均懷孕，其中服藥3個療程懷孕2例，4個療程懷孕5例，5個療程懷孕3例，6個和8個療程懷孕各1例。

化痰祛瘀法。程益春治療痰凝血瘀型橋本病，以化痰散結(jié)為基本治法，方選當歸補血湯加化痰散結(jié)藥，收效甚佳［16］。張維麗等［17］將40例隨機分為治療組和對照組各20例，治療組用通心絡(luò)膠囊配合小劑量優(yōu)甲樂片治療，對照組單用優(yōu)甲樂片治療，療程3個月，觀察治療前后甲狀腺功能及血清甲狀腺抗體滴度、甲狀腺腫及結(jié)節(jié)的變化情況。結(jié)果治療組療效優(yōu)于對照組。張興業(yè)等［18］用化痰祛瘀湯治療痰瘀互阻型不孕癥38例。藥用當歸12g，川芎12g，青皮12g，醋制香附12g，桃仁12g，紅花12g，浙貝母12g，白芥子12g，炮穿山甲10g，半夏10g，蒼術(shù)10g，皂角刺20g，陳皮6g。結(jié)果痊愈36例、無效2例、總有效率94.7%。王宗強［19］用祛瘀化痰通管湯內(nèi)服并行超短波治療等治療不孕癥，總有效率92.98%。

補腎健脾法。曹瑩等［20］用補元膠囊（黃芪、黨參、山藥、熟地、當歸、杜仲、山茱萸、枸杞子、炙甘草）治療橋本甲狀腺炎脾腎陽虛證，療效明顯。周桂榮等［21］用補中益氣湯加味治療橋本甲狀腺炎60例，治療5個月，總有效率為93%。曲緒燕等［22］用補腎健脾湯加減治療脾腎兩虛型不孕癥36例。藥用黨參30g，白術(shù)30g，茯苓20g，當歸10g，黃芪30g，熟地30g，山茱萸20g，續(xù)斷20g，補骨脂20g，巴戟天15g，枸杞子30g，黃精30g，炙甘草10g。36例中有16例成功妊娠，有11例月經(jīng)調(diào)至正常，有5例身體狀況均比治療前好轉(zhuǎn)，4例因故中斷治療。魏紹斌認為免疫性不孕癥系生殖系統(tǒng)抗原自身免疫抗原產(chǎn)生造成，病因病機多為脾腎不足，用補腎健脾法治療取得較好療效［23］。

3 小 結(jié)

橋本甲狀腺炎雖有癥狀和體征，但常因與婦科疾病沒有直接關(guān)聯(lián)而被忽略，因而應(yīng)對生育期或妊娠初期婦女常規(guī)行血清甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體篩查，及早發(fā)現(xiàn)并治療。并將辨病與辨證相結(jié)合，在辨證論治基礎(chǔ)上制訂有效的治療方案。

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