張鐵，東家茂，李小鑫，賀永雄，張連生

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特010020；3.內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000)

短 篇

一期清創(chuàng)自體骨植骨加VSD治療骨髓炎合并骨不連的多中心研究

張鐵1，東家茂2*，李小鑫3*，賀永雄2，張連生2

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特010020；3.內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000)

骨髓炎骨不連是創(chuàng)傷骨科常見的并發(fā)癥，經(jīng)典治療方案為一期清創(chuàng)、二期植皮、三期植骨，治療周期長，常需要多次手術，有的甚至需要反復十幾次手術，遷延不愈，病程遷延給患者帶來沉重的經(jīng)濟和心里負擔。因此，如何能改進技術縮短治療周期，減輕患者的痛苦一直是骨科醫(yī)生面臨的難題，本組三個不同治療中心自2009年6月至2014年8月間收治患者36 例，采用一期清創(chuàng)自體髂骨松質(zhì)骨植骨加負壓封閉引流技術(vaccum sealing drainage，VSD)治療骨髓炎骨不連取得良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36 例，男27 例，女9 例；年齡39～63 歲，平均47 歲。患者來源于三個不同醫(yī)療中心診治的患者，采用同一種方法進行治療。其中尺骨骨不連9 例，橈骨骨不連6 例，股骨骨不連5 例，脛骨骨不連12 例，肱骨骨不連4 例。所有患者均為外傷致骨折行手術治療后形成骨髓炎骨不連，病程3～60個月，在外院行2次以上手術治療，骨折不能愈合，有1 例患者最多行15次手術。

1.2 手術方法 術前禁用抗生素1周，從患處取分泌物送檢進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗；術前從患處注射美藍，標記感染、壞死范圍；常規(guī)麻醉、消毒，按美藍染色標記清創(chuàng)，充分切除壞死組織；雙氧水、碘伏浸泡3～5次，生理鹽水充分沖洗；拆除內(nèi)固定，清理骨折斷端及壞死骨，用磨鉆充分清理骨髓端及炎癥浸潤的骨質(zhì)；清理完畢后沖洗并于骨折、骨缺損部位植入自體髂骨松質(zhì)骨骨粒，上外固定架；創(chuàng)口放置VSD，術后持續(xù)負壓引吸引。根據(jù)藥敏實驗選擇敏感抗生素，使用原則：足量、聯(lián)合、長程，VSD使用4周，2周更換1次，4周后改為常規(guī)換藥，創(chuàng)口小者可直接牽拉對合后進行縫合，創(chuàng)口大者可擇期植皮。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪周期12～26個月，平均18個月。所有患者均獲得骨性愈合，愈合周期3～8個月，愈合后拆除外固定架，逐漸加強功能鍛煉，恢復正常活動。

3 討 論

關于骨髓炎骨不連的治療方法較多，傳統(tǒng)的方法常需反復多次清創(chuàng)、感染控制后二期植骨治療骨不連，臨床周期較長，肢體功能障礙重，再次骨不連及感染發(fā)生率高[1]。早年有作者[2]嘗試采用清創(chuàng)后I期改良開放式松植骨移植治療慢性骨髓炎，縮短了治療周期，不需要植皮，獲得與II期植骨相似的療效，39 例患者。僅有2 例感染復發(fā)，為骨髓炎治療提供了新思路，但此法引流口滲液1～8周，平均3.2周，需要反復換藥，增加了醫(yī)生的負擔。張華等[3]應用Ilizarov外固定架骨搬移技術治療脛骨慢性骨髓炎骨不連12 例無一例并發(fā)感染，但拆架時間10～24個月，平均16個月，治療周期也較長。后期有作者[4]采用負載妥布霉素人工骨外固定架治療感染性長骨不連，用硅膠管引流48～72 h，縮短了引流時間，但17 例患者就有3 例復發(fā)感染，治愈率僅為82.4%，而且骨愈合時間為3～16個月，相對較長，考慮人工骨植骨愈合時間較長。

近年來由于VSD在骨科臨床中的應用，有效解決了創(chuàng)口引流不暢、堵塞、滲漏等問題，持續(xù)負壓吸引可去除和減少創(chuàng)面細菌數(shù)量，減少毒素吸收，同時可以增加局部血流量，提高靜脈抗生素的療效。近期有作者報道[5-6]嘗試采用一期清創(chuàng)植骨負壓引流的方式治療骨髓炎，取得不錯的療效。因此，將VSD用于治療骨髓炎合并骨不連有其獨特的優(yōu)勢。慢性骨髓炎的治療原則是盡可能徹底清除病灶，摘除死骨，清除增生的癍痕和肉芽組織，消滅死腔，改善局部血液循環(huán)，為愈合創(chuàng)造條。本組3個治療中心均采用術前從患處注射美藍，標記感染、壞死范圍，一期徹底清創(chuàng)病灶，降低復發(fā)感染的概率；術中用磨鉆打磨骨創(chuàng)面，可高溫殺滅細菌；術中使用脈沖沖洗器反復沖洗，壞死組織和膿液清除徹底，使得病變區(qū)域不利于細菌的繁殖和擴散，降低細菌的毒力，增加病變區(qū)域骨的抵抗力和修復能力；采用自體髂骨松質(zhì)骨植骨，可充分填塞，消滅死腔，自體骨融合性也較異體骨好，可以縮短骨折愈合時間；利用VSD持續(xù)負壓吸引，無需換藥，引流徹底，可以降低醫(yī)生工作強度，增加局部血運，獲得滿意療效；取出內(nèi)固定后利用外固定架可以減少異物同時實現(xiàn)有效固定，促進骨折愈合。有研究證明[7]長時間局部高濃度抗生素應用會影響骨質(zhì)愈合和形成，因此本組患者均未在局部應用抗生素。

本組36 例患者，均在外院行2次以上手術，最多的1 例行15次手術，但利用一期清創(chuàng)自體髂骨植骨加VSD負壓引流的方法均獲得一期愈合，無一例復發(fā)感染，骨折愈合率為100%，骨折愈合周期僅3～8個月，與相關文獻比較獲得滿意療效。這與我們采用一期徹底清創(chuàng)，利用不含抗生素的自體松質(zhì)骨植骨和VSD負壓引流三種理念的綜合應用有關。

[1]胡波，涂洪波，孫紅振，等.骨搬移治療脛骨感染性骨不連[J].實用骨科雜志，2009，15(3)：180-182.

[2]陸維舉，錢宏波，李斌，等.清創(chuàng)后Ⅱ期改良開放式松質(zhì)骨移植治療慢性骨髓炎[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(5)：288-290.

[3]張華，李貴山，于新民，等.Ilizarov技術治療脛骨慢性骨髓炎骨不連12 例[J].中國矯形外科雜志，2014，22(4)：373-376.

[4]尚詠，李長興，曹晉桂，等.負載妥布霉素人工骨外固定架治療感染性長骨不連[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20(8)：1139-1140.

[5]占晨光，郭繼民，張磊，等.一期復合植骨、人工皮、負壓引流治療創(chuàng)傷性骨髓炎10 例[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013，15(5)：459.

[6]杜全紅，叢海波，史永安，等.封閉式負壓引流技術聯(lián)合開放植骨治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎[J].中國修復重建外科雜志，2014，28(5)：562-565.

[7]Kent ME，Rapp RP，Smith KM，etal.Antibiotic Beads and Osteomyelitis：Here Today，What′s Coming Tomorrow[J].Orthopedics，2006，29(7)：599-603.

2014-12-18

張鐵(1971- )，男，副主任醫(yī)師，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，010030。

*本文共同第一作者：東家茂；本文通訊作者：李小鑫