山西省安澤縣人民醫(yī)院（042500）孫紅斌

衡水心血管病醫(yī)院（053000）清華大學(xué)玉泉醫(yī)院（100040）金華

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)通常是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，血小板和凝血過程激活，引起冠狀動脈血栓性完全阻塞所致[1]。盡早、完全和持久開通梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)有效的心肌再灌注，可明顯縮小心肌梗死面積，挽救心功能，改善臨床預(yù)后[2]。血運(yùn)重建手段包括靜脈溶栓和急診冠狀動脈介入治療。本院無行急診冠狀動脈介入治療的條件，對于收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者，適宜靜脈溶栓者全部積極行藥物靜脈溶栓治療，不能溶栓者積極保守治療，待心梗后4～6天后遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)運(yùn)行急性期內(nèi)行PCI手術(shù)治療。本文旨在觀察轉(zhuǎn)運(yùn)患者途中急性心血管事件的發(fā)生率，以確定此類患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003 年1月～2014 年10 月本院接收并轉(zhuǎn)運(yùn)至上級醫(yī)院行冠狀動脈介入(PCI)治療的32名急性STEMI 患者(均符合WHO 的AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn))。其中男性22例，女性11例，年齡35 ～78歲，平均年齡(68.5 ±15.5)歲。臨床表現(xiàn):持續(xù)性胸痛、胸悶、上腹部疼痛、牙痛、咽喉痛、乏力、呼吸困難等癥狀。既往有冠心病、心絞痛者26例，伴高血壓者22例，有陳舊性心肌梗死4例，糖尿病10例，3 個月內(nèi)腦梗塞1例，診斷下壁急性心肌梗死9例，下壁+正后壁6例，下壁+后壁+右室4例，前間壁4例，廣泛前壁9例。

1.2 方法 患者入院后均由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)科醫(yī)師立即對患者進(jìn)行詢問病史、完善相關(guān)檢查、迅速明確診斷，確診后立即按照急性ST 段抬高型心肌梗死治療的臨床路徑執(zhí)行，18例有溶栓適應(yīng)癥進(jìn)行了溶栓治療，14例不接受溶栓或存在溶栓禁忌癥進(jìn)行保守治療?；颊呷朐汉缶⒓唇o予吸氧，監(jiān)護(hù)生命體征，盡快建立靜脈液路，快速完善相關(guān)檢查，確診后立即給予阿司匹林腸溶片300mg嚼服，阿托伐他汀片80mg、氯吡雷片300mg口服，同時根據(jù)病情給予硝酸甘油、多巴胺等藥物靜點(diǎn)，積極和家屬交待病情及各種治療方案利弊。待病情穩(wěn)定后(4～6天，平均4.7±1 天)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行擬行冠狀動脈介入治療。轉(zhuǎn)運(yùn)均由本院內(nèi)科醫(yī)師護(hù)送，并配備搶救藥品。觀察患者途中心動過速、心室顫動、顯著緩慢性心律失常、心源性休克、急性左心衰竭、心源性猝死等威脅患者生命的事件的發(fā)生率。

2 結(jié)果

32例患者均于6～15小時到達(dá)上級醫(yī)院，有16人出現(xiàn)胸悶不適，經(jīng)舌下含服藥物緩解，途中3例出現(xiàn)快速心率，按室速進(jìn)行了處理，靜脈注射胺碘酮150mg后恢復(fù)正常心率。5例心率最慢降至36次/分，靜脈注射阿托品0.5～2mg，心率回升至50次/分以上；低血壓2例，最低降至80 /50mmHg，靜脈注射多巴胺5～10mg，并靜脈泵入多巴胺3ug/min /kg后血壓可保持于90/60mmHg 以上。猝死0例。

3 討論

近年來，大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，急性ST抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)較靜脈溶栓療法更能有效達(dá)到治療目的，包括死亡率、再梗死、顱內(nèi)出血和梗死相關(guān)動脈再阻塞率的降低等[3]。急性心肌梗死治療指南明確指出對于高危、溶栓禁忌證、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、能在90min內(nèi)完成病員轉(zhuǎn)運(yùn)、特別是發(fā)病時間>3h的患者，應(yīng)首選直接PCI治療。一旦溶栓治療失敗(TIMI 0～1)，應(yīng)積極給予補(bǔ)救性PCI[4]。但受到醫(yī)療條件的限制，很多地區(qū)不能開展急診PCI手術(shù)，只能進(jìn)行保守治療，當(dāng)病情穩(wěn)定后，患者及家屬更期望到大醫(yī)院進(jìn)一步治療，但對于無條件行PCI 治療的醫(yī)院如何為STEMI 患者提供最佳的治療，是好多基層醫(yī)院面對的問題。

此類患者病情兇險，部分醫(yī)院面對此類患者多采用保守治療，致使許多患者失去早期冠狀動脈再灌注機(jī)會。在歐洲，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 已廣泛開展，并取得很好的獲益。在美國約75%STEMI 患者首次就診于無直接PCI 條件的醫(yī)療中心。對6個臨床隨機(jī)試驗(yàn)(3750例患者)薈萃分析顯示，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI較原位溶栓能顯著減低死亡、再梗死、卒中的綜合事件發(fā)生率42%。在中國約有1000 余家配備心血管造影設(shè)備的醫(yī)院，但近半數(shù)醫(yī)院缺乏有經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)立直接PCI操作的醫(yī)生。所以要做好醫(yī)院間的協(xié)作，才能充分發(fā)揮介入治療的優(yōu)勢，使患者得到最佳治療。急性STEMI患者在發(fā)病一周內(nèi)易發(fā)生惡性心律失常、猝死等病情變化，但只要做好預(yù)防及急救措施，及時發(fā)現(xiàn)、處理病情變化，就會盡可能避免出現(xiàn)不良后果。通過觀察，對于急性STEMI患者在急性期長途轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，無一例死亡，出現(xiàn)一些緊急情況進(jìn)行處理都轉(zhuǎn)為安全，因此，對于不能急診PCI患者經(jīng)過保守治療后在最佳時間行PCI治療是安全的，有適應(yīng)征的患者應(yīng)該積極轉(zhuǎn)運(yùn)。