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        兇險(xiǎn)型前置胎盤的介入治療10例臨床分析

        2015-04-04 15:25:28天津市靜??h醫(yī)院301600楊洪芬
        首都食品與醫(yī)藥 2015年8期
        關(guān)鍵詞:剖宮產(chǎn)手術(shù)

        天津市靜??h醫(yī)院(301600)楊洪芬

        前置胎盤是發(fā)生在孕晚期造成出血的主要原因,也是造成圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。現(xiàn)在隨著剖宮產(chǎn)率的增加,發(fā)生前置胎盤,尤其是兇險(xiǎn)型前置胎盤、胎盤植入的幾率也在增加,孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的死亡率隨之增加,需要廣大產(chǎn)科醫(yī)師早期診斷、制定合理治療方案、避免母兒并發(fā)癥的發(fā)生。有研究報(bào)道,既往有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生前置胎盤的危險(xiǎn)性比正常孕婦高6倍[1],同時(shí)剖宮產(chǎn)史是胎盤植入的好發(fā)因素之一。近年文獻(xiàn)報(bào)道[2],胎盤植入發(fā)生率有升高趨勢,且70.2%常合并前置胎盤,而在前置胎盤中胎盤植入的發(fā)生率為9%。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選取我院自2008年至2013年間收治的兇險(xiǎn)型前置胎盤病人10例進(jìn)行分析,10例均經(jīng)超聲和磁共振診斷的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者,年齡27~36歲,孕次2~8次,產(chǎn)次1~3次。入院時(shí)孕周:26+2周~39周,產(chǎn)前少量出血(<200ml)l例。術(shù)前彩色多普勒超聲提示兇險(xiǎn)型前置胎盤伴植入可能3例,邊緣性前置胎盤伴植入可能2例。人工流產(chǎn)史4例,藥物流產(chǎn)史5例,自然流產(chǎn)史4例,引產(chǎn)史3例。全部病例中有3例在剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤植入。

        1.2 診斷方法及標(biāo)準(zhǔn):

        有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者,在孕晚期發(fā)生無痛性陰道出血,先露較高不能入盆,異常胎產(chǎn)式等,應(yīng)該警惕是否存在前置胎盤。其診斷需要影像學(xué)檢查。如彩色超聲檢查提示患者的胎盤位于子宮下段處,并覆蓋子宮瘢痕時(shí)即可明確診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤。前置胎盤的患者出現(xiàn)產(chǎn)前出血的時(shí)間早晚及出血量與前置胎盤的類型相關(guān)。常常在中央型前置胎盤患者中,孕晚期若無異常陰道流血,應(yīng)該警惕完全性胎盤植入的發(fā)生。對于可疑胎盤植入的患者給予行核磁共振檢查進(jìn)行診斷。

        近年來通過彩超術(shù)前診斷率明顯上升,特別是兇險(xiǎn)型前置胎盤患者,囑患者適當(dāng)充盈膀胱,除常規(guī)測量胎兒及羊水情況外,特別注意胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口關(guān)系,明確前置胎盤診斷及分類,然后進(jìn)一步觀察胎盤后間隙與胎盤實(shí)質(zhì)和周圍血流情況,以判斷是否有胎盤植入,胎盤植入彩超成像主要有兩點(diǎn):①胎盤后間隙部分或全部消失:超聲圖像上,正常胎盤顯示清晰的輪廓,在胎盤與子宮肌壁間顯示一長條形的無回聲區(qū),邊緣較整齊,有時(shí)可見網(wǎng)狀回聲和血流流動(顯示為靜脈血流),這是胎盤與宮壁之間的靜脈叢,我們稱之為胎盤后間隙。當(dāng)胎盤植入時(shí),胎盤深入子宮肌層甚至穿透整個(gè)子宮肌層到達(dá)漿膜,胎盤絨毛植入部位的胎盤后間隙消失。②胎盤內(nèi)及其周圍血竇血流豐富:在胎盤后方和胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)有豐富的血流和血竇,甚至可以探及動脈血流,表現(xiàn)為血流紊亂,湍急,甚至累及子宮肌層。B超一旦提示有以上特點(diǎn)出現(xiàn),產(chǎn)前即可診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入。超聲預(yù)測胎盤植人準(zhǔn)確性為80%,但超聲對于胎盤浸潤深度預(yù)測受限制,尤其是對于后壁胎盤及肥胖者,磁共振成像對于穿透性胎盤植入預(yù)測準(zhǔn)確性較高。

        1.3 治療:10例患者均在介入科的輔助下行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備充分,手術(shù)在介入手術(shù)室開展,開放液路、輸血,先行子宮動脈置管,再行剖宮產(chǎn),打開子宮下段切口后會有大量快速出血,快速胎盤打洞娩出胎兒,此過程出血2000ml左右,胎兒娩出后先不娩出胎盤,鉗夾胎盤邊緣,紗條壓迫子宮下段止血,立即行子宮動脈或髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。此時(shí)出血明顯減少,阻塞血管的時(shí)間越短越好,在1小時(shí)內(nèi)為好。然后徒手剝離胎盤,盡量取出可剝離的胎盤,殘留部分采取楔形切除或局部縫合止血。栓塞術(shù)中亦可同時(shí)行甲氨蝶呤局部注射,術(shù)后密切注意人絨毛膜促性腺激素的變化。

        1.4 結(jié)果:在10例患者中,無新生兒窒息發(fā)生,平均出血量1200~2500ml,無一例子宮切除發(fā)生,無發(fā)生凝血功能障礙者及休克出現(xiàn),術(shù)后無因出血二次開腹手術(shù)者。10例患者術(shù)后無發(fā)熱、無肝腎功能損害、無過敏反應(yīng)出現(xiàn)。有4例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、疲倦,對癥處理后好轉(zhuǎn)。有3例患者出現(xiàn)下肢麻木、臀部疼痛,對癥處理后好轉(zhuǎn)。

        2 討論

        兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理原則是需要多學(xué)科合作,要聯(lián)合產(chǎn)科、影像、檢驗(yàn)、血庫、重癥監(jiān)護(hù)等共同協(xié)作,根據(jù)患者陰道出血情況,如出血量的多少及速度、有無休克、胎兒狀況是否存活,有無臨產(chǎn)等綜合判定,應(yīng)該遵循個(gè)性化的原則,根據(jù)母兒狀況分為期待療法、終止妊娠兩方面內(nèi)容,應(yīng)注意平衡胎兒及孕婦兩方面的利益。

        2.1 期待治療 對于出血少的孕婦,同一般前置胎盤相似,可采取保守治療[3]。兇險(xiǎn)型前置胎盤的期待治療包括宮縮抑制劑的使用以延長孕周、促進(jìn)胎肺成熟的治療,如糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等、適當(dāng)使用抗菌素預(yù)防感染。對于無出血的孕婦則僅密切觀察即可。注意改善患者的營養(yǎng)狀況,合理增加孕期體重,糾正孕期貧血,提高患者對產(chǎn)時(shí)急性出血的耐受程度。注意胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況,適當(dāng)延長孕周,改善圍產(chǎn)兒的結(jié)局。在基層醫(yī)院,當(dāng)產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)型前置胎盤的患者,應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至綜合能力強(qiáng)的醫(yī)院待產(chǎn),有利于患者及圍產(chǎn)兒的搶救。

        2.2 兇險(xiǎn)型前置胎盤的終止妊娠時(shí)機(jī)及方式

        2.2.1 兇險(xiǎn)型前置胎盤的終止妊娠時(shí)機(jī):應(yīng)均衡胎兒及母親兩方面的利益,一般主張中央型前置胎盤期待至孕36周左右,英國前置胎盤處理指南建議期待至孕37周以后,在期待過程中出現(xiàn)急性出血危及母兒生命時(shí)應(yīng)緊急終止妊娠。

        2.2.2 終止妊娠的方式:剖宮產(chǎn)幾乎是兇險(xiǎn)型前置胎盤的終止妊娠方式,兇險(xiǎn)型前置胎盤者擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn),擇期手術(shù)預(yù)后更好。

        2.2.3 兇險(xiǎn)型前置胎盤的圍手術(shù)期管理 兇險(xiǎn)型前置胎盤術(shù)前應(yīng)做好合血準(zhǔn)備,至少合血2000ml以上,一般情況下植入性前置胎盤的平均出血量在3000~5000ml[4]。10%患者出血達(dá)10000ml以上[5]。應(yīng)提前與血庫聯(lián)系,備好充足的血液制品,與監(jiān)護(hù)病房聯(lián)系后續(xù)治療,與新生兒監(jiān)護(hù)病房聯(lián)系做好新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備。聯(lián)系血管介入科做好介入準(zhǔn)備。術(shù)前充分評估患者的一般狀況及手術(shù)難度,對于前次剖宮產(chǎn)史的患者既往有宮腔操作史、子宮肌瘤剝除術(shù)史、子宮矯形手術(shù)等伴胎盤植入者亦應(yīng)按兇險(xiǎn)型前置胎盤處置。建立充足的靜脈通路;選擇有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉師;選擇硬腰聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉均可。手術(shù)切口宜選擇下腹正中縱切口,此切口利于視野暴露及搶救。手術(shù)中注意勿損傷膀胱、腸管及周圍組織臟器。對于進(jìn)腹困難、粘連較嚴(yán)重的病人,可充盈膀胱,明確膀胱界限,充分下推膀胱返折腹膜,避免大出血需切除子宮時(shí)損傷膀胱。子宮切口宜選擇在胎盤較薄的地方,迅速取出胎兒,避免胎兒失血。亦可選擇子宮體部縱切口避開胎盤。對于部分性植入前置胎盤,可采用植入部分楔形切除或植入部分局部搔刮,8字縫合出血點(diǎn)的辦法。但對于出血較兇猛者,亦應(yīng)果斷切除子宮,避免發(fā)生失血性休克、甚至DIC的發(fā)生。

        2.2.4 兇險(xiǎn)型前置胎盤的介入治療 兇險(xiǎn)型前置胎盤的出血常常較兇猛,患者很快進(jìn)入休克狀態(tài),傳統(tǒng)的治療方法是行全子宮切除術(shù),產(chǎn)科全子宮切除術(shù)用于嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、經(jīng)多方面保守治療無效者,手術(shù)雖然搶救了患者生命,但因患者均是生育期婦女,術(shù)后喪失生育能力,使其身心及生活質(zhì)量受到很大影響。近年來研究顯示,子宮并非單純是激素的靶器官,其本身也產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì)及激素,絕經(jīng)前切除子宮者,即使保留卵巢也常引起更年期癥狀,患者骨質(zhì)疏松、冠心病的發(fā)病年齡提前[6]。因此,對生育期婦女而言,設(shè)法保留子宮尤為重要。

        近年來,采用介入治療收到了很好的效果。盆腔臟器的血液供應(yīng)主要由骼內(nèi)動脈供給,子宮動脈則是骼內(nèi)動脈的主要分支之一,是子宮血液供應(yīng)的主要來源。介入治療就是通過插管到骼內(nèi)動脈,同步造影顯示出血部位后,將栓塞劑注入出血血管內(nèi),阻塞出血動脈,子宮內(nèi)動脈壓下降,利于血栓形成而止血。動脈栓塞后子宮肌纖維缺血缺氧,收縮加強(qiáng),達(dá)到控制出血的目的。動脈結(jié)扎術(shù)不能達(dá)到動脈栓塞術(shù)的目的。動脈結(jié)扎術(shù)后,髂內(nèi)動脈可通過交通支血液再次灌注入子宮動脈造成再次出血。而動脈栓塞術(shù)可用栓塞劑自出血動脈末端栓塞至主干,閉塞整個(gè)動脈管腔,即使再有交通支也無大量的血液向其供應(yīng),從而達(dá)到止血的目的。另外,如果本次栓塞失敗,還可再次栓塞成功。動脈栓塞的栓塞劑一般選用明膠海綿[7],其海綿狀框架結(jié)構(gòu)可達(dá)非常好的栓塞效果,另外明膠海綿僅栓塞末梢動脈以上血管,不破壞毛細(xì)血管網(wǎng),子宮可通過毛細(xì)血管網(wǎng)獲得少許血液供應(yīng),避免了缺血壞死,再則明膠海綿是可吸收的栓塞劑,一般栓塞后2~3周可被血管壁吸收,血管可復(fù)通,盆腔臟器獲得血供,最大限度避免了影響子宮和卵巢的功能。

        介入治療的手術(shù)時(shí)間很短,且效果立即呈現(xiàn)。實(shí)行雙側(cè)子宮動脈或髂內(nèi)動脈栓塞,不會引起子宮嚴(yán)重壞死。因其有側(cè)枝循環(huán)血液供給子宮,可維持子宮肌層的正常生理需要量,子宮可通過卵巢動脈、骶正中動脈、腹壁下動脈獲得部分供血。

        術(shù)后并發(fā)癥的防治:①疼痛:栓塞后局部缺血缺氧造成,可持續(xù)3~7天,可發(fā)生于子宮部位或臀部疼痛,止痛治療即可。②發(fā)熱:多在術(shù)后5天內(nèi),體溫不超過38℃,與藥物反應(yīng)及壞死組織吸收有關(guān),不需特別處理,如高熱則預(yù)防感染。③惡心、嘔吐:多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi),與藥物反應(yīng)及壞死組織吸收有關(guān),不需特別處理。如出現(xiàn)乏力、疲倦、厭食則對癥處理。④過敏:一般在術(shù)后2~7天出現(xiàn),無需處理。⑤神經(jīng)損傷:如骼內(nèi)動脈被完全閉塞,則可引起神經(jīng)的缺血性損害,出現(xiàn)下肢麻木、癱瘓,輕者下肢麻木、酸脹、乏力,持續(xù)7~14天,一般可自行緩解。⑥異位栓塞:為最嚴(yán)重并發(fā)癥,與栓塞劑選擇不當(dāng)、導(dǎo)管前端未能完全插入供血動脈、注入栓塞劑時(shí)用力過大致栓塞劑反流有關(guān),可能引起非靶器官(如直腸、膀肌、卵巢等)的栓塞、缺血、壞死[8]。栓塞時(shí)應(yīng)熟悉盆腔解剖位置,避免發(fā)生臀部及下肢血管栓塞。

        綜上所訴,兇險(xiǎn)型前置胎盤為產(chǎn)科較危重的疾病,產(chǎn)前應(yīng)明確診斷,優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程,合理治療,尤其注意圍手術(shù)期管理及出血搶救方案的制定,做好一切準(zhǔn)備,防止母兒并發(fā)癥的發(fā)生。

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