劉漢前，俞輝明，劉家武，房進，毛弛(南京醫(yī)科大學附屬淮安市第一人民醫(yī)院，江蘇淮安3300;北京大學口腔醫(yī)學院)

頦下島狀皮瓣聯(lián)合口腔修復膜重建腭洞穿型缺損患者術后語音功能評價

劉漢前1，俞輝明1，劉家武1，房進1，毛弛2
(1南京醫(yī)科大學附屬淮安市第一人民醫(yī)院，江蘇淮安223300;2北京大學口腔醫(yī)學院)

摘要:目的評價頦下島狀皮瓣聯(lián)合口腔修復膜重建腭洞穿型缺損患者術后語音功能恢復情況。方法13例應用頦下島狀皮瓣聯(lián)合口腔修復膜重建腭洞穿型缺損患者，選用漢語語音清晰度測試字表，采用主觀判聽法檢測患者的語音清晰度;應用纖維鼻咽鏡檢查重建的腭缺損鼻側面的愈合及腭咽閉合情況，并對過高鼻音及鼻漏氣情況進行評判。結果術后隨訪8～30個月、中位20個月。13例患者語音清晰度為86.5%±2.43%，其中1例重度語音障礙(語音清晰度為34.5%)，其余患者語音清晰度正常。3位語音清晰度判聽者判聽的一致性較好(Cronbach's α系數(shù)為0.786)。13例患者中，10例無過高鼻音、3例存在輕度過高鼻音; 1例患者存在明顯鼻漏氣; 10例達到完全腭咽閉合、2例為邊緣型腭咽閉合、1例存在腭咽閉合不全。3位醫(yī)師對纖維鼻咽鏡檢查結果評判的一致性很好(Cronbach's α系數(shù)為0.801)。結論頦下島狀皮瓣聯(lián)合口腔修復膜重建腭洞穿型缺損可獲得較為滿意的語音功能恢復。

關鍵詞:語音質(zhì)量;腭缺損;重建外科手術;腭缺損修復術;頦下島狀皮瓣;生物膜

傳統(tǒng)的贗復體修復治療腭洞穿型缺損可在一定程度上封閉患者口鼻腔漏，改善發(fā)音功能。但由于贗復體邊緣不可能達到完全密合，這對發(fā)音功能恢復仍有一定影響，且贗復體摘戴不便、固位差、不便保持腔衛(wèi)生［1］。頦下島狀皮瓣(SIPF)［2］在口腔頜面外科應用較多，也有將其用于腭缺損重建的報道［1，3，4］。應用皮瓣重建腭洞穿型缺損時，為保證皮瓣修復成功及手術后功能恢復，應重視缺損鼻腔側的修復。目前，多采用雙瓣瓦合［5］或同一皮瓣折疊［4，6，7］的方法完成鼻腔側修復，但存在手術操作復雜、創(chuàng)傷大等不足。本研究應用SIPF聯(lián)合口腔修復膜重建13例腭洞穿型缺損，通過語音清晰度測定及纖維鼻咽鏡檢查對其語音功能恢復情況進行評價，現(xiàn)將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年8月～2014年2月因腫瘤切除造成的腭洞穿型缺損的13例患者，采用SIPF聯(lián)合口腔修復膜進行重建。SIPF的設計、制備及重建方法按Martin等［2］報道的方法施行;口腔修復膜(煙臺正海生物科技有限公司，B型，規(guī)格: 4 cm× 6 cm)按說明書應用。13例患者中男9例、女4例，年齡43～74歲、中位年齡60.8歲。患者腫瘤部位為上頜牙齦3例，硬腭部5例，軟腭部5例。病理為高分化鱗狀細胞癌12例，腺樣囊性癌1例。據(jù)UICC2002口腔癌分期標準，患者腫瘤臨床分期Ⅱ期2例、Ⅲ期4例、Ⅳ期6例，1例腺樣囊性癌未分期。手術切除范圍為上頜骨部分或次全切除+部分或全軟腭。

1.2語音清晰度檢查所有患者均于術后6個月左右擇機測試，測試前未接受語音訓練，錄音時無感冒、咽喉炎、鼻咽等影響語音功能的疾病。選用漢語語音清晰度測試字表［8］對患者進行測試，該表含100個漢字，包括所有漢語常用音節(jié)及次常用音節(jié)。測試器材包括VS-99語音工作站(北京陽宸電子技術公司)，高保真麥克風，方正電腦。在錄音室內(nèi)對患者進行錄音，先讓患者熟悉測試字表，患者發(fā)音時端坐，處于自然放松狀態(tài)，口唇距麥克風約5 cm，按提示逐字朗讀。在錄音室中由3名未經(jīng)專門訓練的人員對所采錄音進行回放審聽，各自按其所聽清的語音逐字記錄，將所得結果與測試字表進行核對，計算語音清晰度，3人所得結果的平均值即為患者的語音清晰度。語音清晰度=念對字總數(shù)/字表字總數(shù)×100%。

1.3過高鼻音、鼻漏氣及腭咽閉合情況檢查采用Olympus OTV-S7纖維鼻咽鏡，由同一名耳鼻咽喉科醫(yī)生進行檢查，并同步錄音錄像，采用中國科學院聲學研究所執(zhí)行的檢查指導語，即“他去無錫市，我到黑龍江，弟弟去學校，您到南京城”。由3名具有豐富語音治療經(jīng)驗的醫(yī)師檢查重建的腭缺損鼻側面的愈合及腭咽閉合情況，并對過高鼻音及鼻漏氣情況進行評判，至少2名評判者一致為最后評判。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。用Cronbach's α分別對3位語音清晰度判聽者判聽的一致性及3位醫(yī)師對纖維鼻咽鏡檢查結果評判的一致性進行檢驗。

2　結果

術后隨訪8～30個月、中位20個月。13例患者語音清晰度為86.5%±2.43%，其中1例重度語音障礙(語音清晰度為34.5%)，其余患者語音清晰度正常，語音清晰度最高為98.8%。3位語音清晰度判聽者判聽的一致性較好(Cronbach's α系數(shù)為0.786)。13例患者中，10例無過高鼻音、3例存在輕度過高鼻音; 1例患者存在明顯鼻漏氣; 10例達到完全腭咽閉合、2例為邊緣型腭咽閉合、1例存在腭咽閉合不全。3位醫(yī)師對纖維鼻咽鏡檢查結果評判的一致性很好(Cronbach's α系數(shù)為0.801)。

3　討論

腭的完整性是維持正常語音及吞咽等口腔功能的基礎。腭部發(fā)生洞穿型缺損時，口鼻腔相通，破壞了原有的共鳴腔結構，產(chǎn)生語音不清、吞咽困難、鼻腔返流及誤吸等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的觀點認為，上頜缺損用皮瓣修復會影響對術后腫瘤復發(fā)的監(jiān)測。但Elsherbiny等［9］認為，在一些高級診斷技術(如CT、MRI、PET-CT)出現(xiàn)后，遺留上頜缺損成開放狀態(tài)作為早期監(jiān)測腫瘤復發(fā)的論點是值得爭議的。Bernhart等［10］指出，目前資料中尚未發(fā)現(xiàn)在頭頸腫瘤手術后進行皮瓣重建會明顯延遲對腫瘤復發(fā)的偵查。

腭部發(fā)生洞穿型缺損時，口腔面及鼻腔面均有缺損。進行缺損重建的目的有恢復因手術切除造成的鼻咽部結構中斷的連續(xù)性，以便殘存的肌肉組織能夠提供腭咽閉合功能;對缺損的組織表面進行襯蓋，避免疤痕增生而阻擋這些肌肉的運動，鼻腔面沒有皮膚或黏膜覆蓋會發(fā)生明顯的疤痕收縮而導致嚴重的腭咽閉合不全［7］。有學者［5］采用咽后壁瓣作為腭缺損鼻腔面修復，并與其他修復腭缺損口腔面的鄰位皮瓣進行瓦合的方法重建腭洞穿型缺損，但存在咽后壁瓣供瓣面積有限、咽腔結構改變、兩瓣間不易貼合導致修復失敗、縫合固定困難及黏膜瓣明顯收縮等缺點。也有學者［4，6，7，11］采用同一皮瓣折疊的方法進行腭缺損洞穿型缺損的重建，但技術操作較為復雜，存在明顯的供區(qū)并發(fā)癥，皮瓣折疊后常顯臃腫，而且過大的皮瓣容積會阻擋鼻咽通氣道，導致患者術后語音及吞咽功能恢復不到最佳狀態(tài)。

本研究采用SIPF的皮島重建腭缺損的口腔面，用口腔修復膜重建腭缺損的鼻腔面。SIPF具有臨近口腔缺損區(qū)、制備簡單、供瓣面積較大、血管蒂長、厚薄適宜及供區(qū)無明顯并發(fā)癥等優(yōu)點，目前在口腔頜面部軟組織缺損方面得到較多應用［1～4］。口腔修復膜為一種異種脫細胞真皮基質(zhì)，具有三維空間結構及選擇性通透和形態(tài)形成功能，可調(diào)節(jié)、引導宿主細胞長入，促進血管化和上皮形成;并具有極佳的組織相容性，可快速完成組織修復，有效減輕疤痕增生［12］。本研究評價了SIPF聯(lián)合口腔修復膜重建腭洞穿型缺損患者手術后語音功能恢復效果。Umino等［13］認為，語音清晰度是評價語音功能的標準指標，并對54例上頜缺損贗復體修復的患者進行語音清晰度測定，患者平均語音清晰度達84.9%。本組13例患者術后語音清晰度按王國民等［8］的分級發(fā)現(xiàn)，12例患者達正常(清晰度≥97.0%)，1例患者發(fā)生重度語音功能障礙，總體語音功能恢復滿意。但由于本組病例樣本較少，1例重度語音功能障礙患者影響了語音清晰度的平均值。Rogers等［14］研究發(fā)現(xiàn)，有軟腭缺損患者的語音功能恢復要顯著差于缺損只局限于硬腭內(nèi)的患者。Chung等［15］對54例因晚期扁桃體癌擴大切除導致軟腭缺損行軟腭重建患者的口腔功能進行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，軟腭缺損超過1/2是語音清晰度降低及腭咽閉合不全顯著相關因素;而且，若軟腭缺損超過3/4，重建的軟腭往往缺乏移動性，導致軟腭缺乏足夠的上抬而不能達到完全的腭咽閉合。本組病例腭缺損范圍大多涉及軟腭，對語音清晰度的恢復存在不利影響。本組1例重度語音功能障礙患者即為全軟腭缺損患者。

本組病例經(jīng)纖維鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)，重建腭缺損的鼻腔面均光滑平整，疤痕增生不明顯，有10例患者達到完全腭咽閉合，結果與語音清晰度檢查一致。Barata等［16］發(fā)現(xiàn)一些表現(xiàn)為邊緣性腭咽間隙的患者并沒有影響其發(fā)音。對纖維鼻咽鏡檢查結果判聽發(fā)現(xiàn)，有3例患者存在輕度過高鼻音，但對語音清晰度并無明顯影響; 1例患者存在鼻漏氣，其語音清晰度較差。可見，纖維鼻咽鏡評判的結果與語音清晰度判聽的結果是一致的。

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(收稿日期:2015-03-06)

通信作者:俞輝明

基金項目:淮安市科技支撐計劃項目(HAS2013015)。

文章編號:1002-266X(2015)19-0064-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R782.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.023