劉秀,季小青,王志春,耿海勇,汪濤(沭陽縣人民醫(yī)院,江蘇沭陽223600)

利血平在高血壓圍術期的應用進展

劉秀,季小青,王志春,耿海勇,汪濤(沭陽縣人民醫(yī)院,江蘇沭陽223600)

摘要：已使用近八十多年的利血平以其溫和、持久的降壓特點及低廉的價格在臨床被廣泛應用，但高血壓患者術前長時間服用利血平對術中血壓的影響在臨床一直存在爭議。為此，本文從利血平的發(fā)展史、藥理作用、與其他藥物的相互作用及在高血壓圍術期中的應用等方面作一簡述，以期對臨床有所裨益。

關鍵詞：高血壓；利血平；麻醉

利血平是1931年從印度蘿芙木中提取的一種吲哚類生物堿藥物，其以其溫和、持久的降壓特點及低廉的價格而在臨床得以廣泛應用。本文參考相關文獻并結合利血平的臨床應用作一簡要總結，以期對臨床有所裨益。

1利血平的概述

1931年，印度學者Sen等[1]發(fā)現印度蘿芙木具有顯著的降血壓和抗精神失常作用。隨后的藥物化學和藥理學研究發(fā)現，蘿芙木的主要活性成分是利血平，并闡明其降血壓作用機制[2]。1956年完成利血平的全合成[3]。我國于二十世紀五十年代初開展對蘿芙木類資源的綜合研究，在云南、廣西等地找到較為豐富的植物資源，并于1958年以蘿芙木總生物堿開發(fā)出治療高血壓的新藥—降壓靈，其主要成分即是利血平[4]。此后又逐步研發(fā)出以利血平單體為原料藥的各種制劑，如利血平片、復方降壓片和北京降壓0號等，并在臨床廣泛應用。近年來，隨著抗高血壓新藥的出現，利血平已逐漸淡出臨床。

2利血平的藥理作用

利血平化學名為11,17-二甲氧基-18-[(3,4,5-三甲氧基苯甲酰)氧]育亨烷-16-甲酸甲酯，是腎上腺素能神經元阻斷性抗高血壓藥。利血平的降壓作用與中樞和外周腎上腺素能神經末梢囊泡內遞質的耗竭有關[5]。目前認為利血平的降壓作用機制為：①能與囊泡膜上的胺泵(Mg2+-ATP依賴性的胺類轉運系統(tǒng))結合,抑制胺類遞質的再攝取而被胞質內的單胺氧化酶(MAO)所破壞；②抑制多巴胺的攝取，使去甲腎上腺素(NA)合成障礙、囊泡內遞質減少或耗竭，遞質耗竭使交感神經功能減弱而致血壓下降；③抑制中樞神經系統(tǒng)而產生鎮(zhèn)靜作用，可緩解高血壓患者的緊張、焦慮和頭痛等癥狀。本藥起效慢，口服約1周后出現降壓作用，2～3周達峰效應；分布半衰期為4.5 h、消除半衰期長達27 h，停藥后能持續(xù)3～4周[6]，6周后降壓作用完全消失。

3利血平與其他藥物的相互作用

利血平作為交感神經抑制藥，在臨床應用中發(fā)現不良作用較多且與許多藥物可發(fā)生相互作用。故該藥與圍手術期治療用藥之間也會產生諸多藥物不良作用，以致于影響手術和麻醉的安全。

3.1與神經系統(tǒng)藥物的相互作用，因利血平能降低驚厥閾、致抗驚厥藥的藥效降低當用抗驚厥藥控制患者癲癇發(fā)作時，若使用利血平須慎重。由于利血平引起腦內多巴胺的耗竭,故可降低左旋多巴緩解震顫麻痹的作用?？挂钟羲幾鳛镸AO抑制劑，可使NA在腎上腺素能神經元貯存部位蓄積，當合用利血平時可引發(fā)高血壓或中樞性興奮的癥狀和體征。故對已接受抗抑郁藥治療的抑郁癥患者，應慎用利血平及其有關化合物。此外，服用三環(huán)類抗抑郁藥治療抑郁癥的患者，也應慎用利血平控制血壓，因二者的相互作用是拮抗的。

3.2與心血管系統(tǒng)藥物的相互作用利血平降低交感神經張力，常引發(fā)副交感神經興奮導致不良作用，如鼻塞、鼻出血及反射性心動過緩和低血壓等，阿托品和麻黃堿可有效減輕上述癥狀。利血平與洋地黃、奎尼丁等合用可致心律失常，其與交感神經末梢囊泡內的交感神經遞質NA的釋放增加有關。據報道，利血平可致心律失常[7]，也可用于治療心律失常[8]。

3.3與麻醉藥物的相互作用利血平可消耗體內兒茶酚胺的儲存，服用該藥的患者對靜脈麻醉藥的心血管抑制作用非常敏感，術中較易發(fā)生血壓下降和心率減慢[6]，故需慎重選用。當利血平與杜冷丁、安定等合用時，由于其對中樞神經系統(tǒng)的抑制作用，可引致鎮(zhèn)靜過度或呼吸抑制的發(fā)生。利血平也可增強吸入全麻藥的麻醉效能，使其MAC減少20%～30%；由于其能降低機體的驚厥閾，故術中不宜吸入高濃度恩氟烷[9]。此外，巴比妥類藥物可增強利血平的中樞鎮(zhèn)靜作用。椎管內神經阻滯麻醉時，利血平可加重其所引起的交感神經阻滯而致低血壓反應，甚至引發(fā)頑固性低血壓[10]。

4利血平在圍術期高血壓中的應用

圍術期高血壓的藥物治療，涉及到包括利尿藥、腎上腺素能阻滯藥、血管擴張藥和血管緊張素轉換酶抑制藥等多種藥物的應用。然而，許多抗高血壓藥物均可與麻醉藥相互作用，引起程度不同的心血管功能和(或)血流動力學的抑制或改變。為避免術中出現嚴重的循環(huán)抑制，既往曾強調術前必須停用抗高血壓藥。但在臨床中發(fā)現，術前停用抗高血壓藥，可出現高血壓反跳現象；而術前繼續(xù)服用抗高血壓藥，可能會發(fā)生術中低血壓或頑固性低血壓。以上情況均不利于維持圍手術期循環(huán)功能的穩(wěn)定，且對患者手術安全的威脅較大。

利血平作為腎上腺素能神經元阻斷性抗高血壓藥被廣泛應用于臨床,尤其是三線城市及廣大農村及山區(qū)。圍術期服用利血平，由于交感神經系統(tǒng)的功能受到遏制，使副交感神經系統(tǒng)的功能相對占優(yōu)勢，常會發(fā)生術中低血壓或頑固性低血壓和心率減慢。郭春梅[11]報道，對老年高血壓患者圍術期應用壓寧定，可有效維持術中血壓的穩(wěn)定，且對心率影響小。也有研究結果表明，烏拉地爾用于治療圍術期高血壓可平穩(wěn)降壓、保護循環(huán)功能，且不會出現嚴重低血壓、反跳性血壓升高和反射性心動過速[12]。另外，利血平通過耗竭中樞兒茶酚胺貯存，可產生中樞神經的鎮(zhèn)靜和抑制作用，而麻醉性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物可增強該作用，故合用時需特別警惕。鑒于對術前高血壓與圍術期心臟并發(fā)癥的關系尚不清楚、且對嚴重高血壓患者的研究較少等原因,故尚無明確推遲手術的高血壓閾值或界限。目前的觀點認為，對輕、中度高血壓患者無須推遲麻醉和擇期手術，而對重度高血壓患者要視靶器官的損害程度而定[13]。當前對圍術期高血壓的治療原則是，確定血壓達標水平、充分考慮手術治療的緩急情況及重要器官功能的損害程度，來安全、有效地控制血壓，以確保手術和患者安全。

術前服用利血平，可于麻醉期間引起嚴重低血壓和心動過緩，故在選用藥物治療時應慎重考慮。一般來說，若使用直接作用的擬交感神經藥(如腎上腺素、NA、異丙腎上腺素、間羥胺和去氧腎上腺素等)，可發(fā)生增敏效應和引起血壓驟升；而使用間接作用的擬交感神經藥(如麻黃素、苯丙胺等)，由于利血平使兒茶酚胺貯存耗竭，升壓效應并不明顯。故目前建議使用甲氧胺進行治療，小劑量分次給藥、每次0.25 mg，以提升血壓至滿意水平。

總之，目前有關高血壓患者術前長時間服用利血平對麻醉的影響，存在較多看法或觀點。這一方面是由于對利血平的基礎和臨床研究較少，以致于缺乏必要的實驗數據和臨床資料來證實或論證；另一方面是由于利血平的臨床不良作用較多，如抑郁、震顫性麻痹、頭暈、夢魘、鼻充血、頭痛、腹瀉、腹痛、注意力不集中及自殺傾向等，國外早已淘汰，而國內也僅用作二線抗高血壓藥。為此，對術前長時間服用利血平的高血壓患者，麻醉時不應拘泥于“術前停藥1～2周或用藥至術前”的經驗醫(yī)學觀點；而應將循證醫(yī)學、循癥藥學與臨床藥學緊密結合，依據利血平藥物代謝和藥物效應動力學參數及藥理作用、綜合考慮和評價重要臟器(心、腦、肝和腎)的功能狀況和利血平的治療情況及機體的病理狀態(tài)等，進行圍術期治療并實施個體化麻醉管理，從而確保手術和患者安全。

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(收稿日期：2014-12-10)

通信作者：汪濤

中圖分類號：R544.1

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2015)09-0103-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.09.043