欒玉紅，王魯卿，劉豐杰，梁麗萍

DRGs是美國(guó)1983年為了有效控制醫(yī)療費(fèi)的過(guò)度增長(zhǎng)實(shí)施一種方法。利用DRGs和預(yù)付費(fèi)制度，降低醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)療資源的消耗，迫使醫(yī)療單位提高醫(yī)療質(zhì)量來(lái)取得自身的經(jīng)濟(jì)效益。DRGs制度作為一種新的支付核算方式，將是醫(yī)院成本核算制度改革的目標(biāo)。按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），即根據(jù)年齡、性別、住院天數(shù)、疾病診斷、并發(fā)癥、手術(shù)、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償。其定義包含：①DRGs是一種患者分類的方案。作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸入一組，以方便管理。②DRGs分類的基礎(chǔ)是依據(jù)對(duì)患者的診斷，在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥等情況的影響。③DRGs把醫(yī)院對(duì)患者的治療和發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來(lái)，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定，尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施打下了基礎(chǔ)［1］。

我國(guó)也同樣面臨醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快和如何有效控制的嚴(yán)峻問(wèn)題。20世紀(jì)80年代末，國(guó)內(nèi)許多學(xué)者開(kāi)始研究DRGs方式，并在醫(yī)院改革方面嘗試引入DRGs機(jī)制。至90年代中期以后，有關(guān)單病種及其費(fèi)用的研究逐漸集中到探討建立適合我國(guó)國(guó)情的診斷相關(guān)分組及研究制定各組病癥的基本診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、成本核算等方面。2008年北京市開(kāi)展診斷相關(guān)分組（DRGs）的研究，探索建立北京地區(qū)醫(yī)院全病種的DRGs預(yù)付費(fèi)版本系統(tǒng)和臨床路徑、病種成本管理模式，以降低醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平，解決看病難、看病貴的問(wèn)題。2010年10月以北大三院為核心的6家醫(yī)院率先開(kāi)展DRGs預(yù)付費(fèi)制度，獲得成功。軍隊(duì)醫(yī)院能否也順利應(yīng)用DRGs預(yù)付費(fèi)制度呢？筆者對(duì)軍隊(duì)10家三級(jí)醫(yī)院病案首頁(yè)進(jìn)行了調(diào)查，重點(diǎn)檢查主要診斷及主要手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 系統(tǒng)隨機(jī)提取10家軍隊(duì)醫(yī)院2010年1月—2014年6月共700份出院病歷，其中每家醫(yī)院70份病歷，包括5份外科死亡病歷、5份內(nèi)科死亡病歷、30份內(nèi)科普通病歷、30份外科普通病歷。主要檢查患者的病案首頁(yè)中的主要診斷及主要手術(shù)操作編碼是否規(guī)范。

1.2 分析方法 隨機(jī)提取的病歷依據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心編譯的《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（第10次修訂本）》（第二版）和《國(guó)際疾病分類手術(shù)與操作（ICD－9－CM－3）》（第九版），按照衛(wèi)生部規(guī)定的疾病主要診斷填寫要求及原則評(píng)定［2］。

2 結(jié) 果

2.1 主要診斷選擇錯(cuò)誤 主要診斷也就是出院第一診斷，為對(duì)患者健康危害最大，住院時(shí)間最長(zhǎng)和花費(fèi)最多的疾病，主要診斷是唯一的。其他均為其他診斷，依順序填寫。例1：冠心病、急性前間壁心梗、心功能2級(jí)；例2：慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺部感染。抽檢病歷中錯(cuò)誤地選擇前兩項(xiàng)“冠心病”、“慢性支氣管炎”做主要診斷，會(huì)導(dǎo)致這兩個(gè)單病種費(fèi)用、病死率等不真實(shí)的增高，不能客觀反映醫(yī)院的真實(shí)水平，如果眾多的醫(yī)院犯同樣的錯(cuò)誤，甚至?xí)绊懙絿?guó)家單病種付費(fèi)醫(yī)保政策的決策失誤。正確的選擇是：例1選擇冠心病最主要臨床表現(xiàn)“急性前間壁心?！弊鲋饕\斷。例2采用合并編碼的原則，將三個(gè)診斷合并為一個(gè)“慢性阻塞性肺疾病”。出錯(cuò)比較多的還有產(chǎn)科病例。例3：剖宮產(chǎn)，胎膜早破，單活產(chǎn)，胎盤滯留，產(chǎn)后出血。應(yīng)選擇分娩并發(fā)癥而且是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥為主要診斷。本例“胎盤滯留伴出血”作為主要診斷，而不應(yīng)該把“剖宮產(chǎn)”作為主要診斷。

2.2 “根本死亡原因”選擇錯(cuò)誤 根本死因應(yīng)填寫直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件損傷中最早的那個(gè)疾病或損傷，或造成致命損傷的那個(gè)事故或暴力情況。出院情況是“死亡”必須有根本死亡原因的編碼，抽檢的死亡病歷的根本死因許多填寫了死亡方式（如呼吸衰竭、心力衰竭、腦損害等）、直接原因（如尿毒癥、敗血癥、低心排等）及臨死的癥狀。正確地填寫方法是要把引起以上情況的疾病作為根本死因。

2.3 對(duì)“主要診斷”與“病理診斷”概念混淆 病理診斷指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸體解剖檢查的病理組織學(xué)診斷，按病理報(bào)告填寫。主要診斷為腫瘤或疾病編碼分類，如腎小球疾?。∟00－N08）時(shí)才能填寫病理診斷情況，有腫瘤部位編碼必須有形態(tài)學(xué)編碼。形態(tài)學(xué)編碼是用來(lái)表明腫瘤細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和形態(tài)。形態(tài)學(xué)編碼的特點(diǎn)是有M字母，并在其后跟隨4個(gè)數(shù)字，然后是一斜線加一個(gè)數(shù)字，如：M9800/3［3］。

主要診斷絕對(duì)不能出現(xiàn)M80000/0－M99700/1編碼 （腫瘤的組織形態(tài)）。

2.4 “惡性腫瘤”病歷主要診斷判斷不清 ①原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則視治療的情況定。②未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要診斷。③腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤，或選擇繼發(fā)腫瘤；如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷。④化療或放療的患者在治療期間死亡，不應(yīng)把帶有Z編碼的疾病診斷作為第一的死亡診斷，必須選擇引起死亡的腫瘤診斷為主要診斷［3］。

2.5 主要診斷為損傷或中毒的疾病，編碼應(yīng)在S00－T98范圍之內(nèi) 抽檢病歷中發(fā)現(xiàn)損傷或中毒的疾病編碼未在S00－T98范圍之內(nèi)，比如外傷導(dǎo)致的“腦出血”應(yīng)填寫“創(chuàng)傷性腦出血”；“血?dú)庑亍睉?yīng)為“創(chuàng)傷性血?dú)庑亍?；“鼓膜穿孔”?yīng)為“創(chuàng)傷性鼓膜穿孔”。

2.6 “損傷與中毒原因”太籠統(tǒng) 主要診斷為損傷或中毒的疾病 （編碼S00－T98）范圍之內(nèi)，應(yīng)填寫損傷中毒外部原因（編碼V05－Y91）。也就是指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。抽檢病歷發(fā)現(xiàn)填寫過(guò)于籠統(tǒng)。例1：“車禍”可分為“機(jī)動(dòng)車與行人碰撞交通事故”、“機(jī)動(dòng)車失控引起的車內(nèi)人員損傷交通事故”、“機(jī)動(dòng)車輛非交通性事故”等；例2：“高處墜落”還要具體分為從椅子上、從床上、從樓梯、從建筑物等等；例3：“藥物中毒”需指明具體藥物名稱，即使“敵敵畏中毒”也須注明是自殺還是誤服等。

2.7 其他診斷名稱填寫不規(guī)范、不全面 出院其他診斷不規(guī)范的內(nèi)容包括缺補(bǔ)充診斷、診斷名稱不規(guī)范、缺修正診斷、診斷依據(jù)不足、主訴與主要診斷不符、診斷順序不規(guī)范。例1：股骨干骨折術(shù)后取出內(nèi)固定裝置，大部分醫(yī)師只寫“股骨骨折術(shù)后”；例2：肺癌術(shù)后放療，則寫成“肺癌術(shù)后”。這造成編碼人員進(jìn)行疾病編碼時(shí)查看病程記錄，才能給予正確的編碼，從而降低了工作效率。

出院診斷應(yīng)按照病歷中出院記錄逐項(xiàng)填寫。一般要求，負(fù)有醫(yī)教研任務(wù)的醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院都應(yīng)盡量將所有影響患者醫(yī)療的情況進(jìn)行編碼，至少要編5個(gè)疾病診斷和3個(gè)手術(shù)操作名稱［4］。

2.8 “主要診斷”及“手術(shù)名稱”填寫籠統(tǒng) 抽查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別病例診斷名稱及手術(shù)名稱過(guò)于籠統(tǒng)。比如主要診斷“腹腔多器官損傷”翻看病歷發(fā)現(xiàn)該患者“空腸破裂、橫結(jié)腸破裂、肝破裂、胰腺損傷、腸系膜損傷”；手術(shù)記錄中五個(gè)部位分別做了修補(bǔ)，手術(shù)名稱卻只寫了“剖腹探查術(shù)”。剖腹探查如果同時(shí)進(jìn)行了治療，應(yīng)以治療方法為主要編碼，可以省略54.11。

2.9 手術(shù)名稱填寫缺陷 手術(shù)名稱應(yīng)具體到具體部位，例1：“股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”；例2：“尺骨和橈骨內(nèi)固定裝置取出術(shù)”。不少醫(yī)院不重視“一病一碼”，將多個(gè)復(fù)雜手術(shù)名稱寫在一行只用一個(gè)手術(shù)編碼，例3：“腰椎后路切開(kāi)減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（取髂骨）”只用了一個(gè)“腰椎內(nèi)固定術(shù)”編碼。

3 討 論

3.1 主要診斷選擇錯(cuò)誤的主要原因 專科思想的影響、習(xí)慣做法、對(duì)單病種選擇的重視不夠、主要診斷選擇原則掌握不嚴(yán)、多種疾病共存，選任何一種均不足以說(shuō)明整體情況、對(duì)病種的概念缺乏理解、編碼員選擇不當(dāng)?shù)取?/p>

主要診斷選擇錯(cuò)誤帶來(lái)的影響：①如為費(fèi)用較高的疾病而選擇了費(fèi)用較低的診斷，則會(huì)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中的費(fèi)用超標(biāo)。②如用費(fèi)用較低的疾病，而選擇了費(fèi)用較高的診斷，則會(huì)出現(xiàn)本院的統(tǒng)計(jì)費(fèi)用明顯低于平均值，造成統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)失真，影響下一年度和同級(jí)、同水平的比較。③如果選擇原則掌握不當(dāng)?shù)谋壤^高，則會(huì)嚴(yán)重影響統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可比性，影響決策。④主要情況選擇的正確與否對(duì)統(tǒng)計(jì)分類有直接的因果關(guān)系。DRGs以疾病診斷尤其是主要診斷為基礎(chǔ)，主要診斷選擇錯(cuò)誤直接影響DRGs預(yù)付費(fèi)指標(biāo)的可信性。

3.2 DRGs預(yù)付費(fèi)的優(yōu)勢(shì) DRGs主要特點(diǎn)是以病例的診斷和（或）操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮了病例的個(gè)體特征如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病，將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組（DRG）中［1］?；谶@樣的優(yōu)勢(shì)，衛(wèi)生管理部門就可以在DRGs系統(tǒng)的幫助下，對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行較為客觀的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)，激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。同時(shí)給醫(yī)院管理帶來(lái)一場(chǎng)變革，促進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量管理、經(jīng)濟(jì)管理、信息管理等學(xué)科發(fā)展，涌現(xiàn)出像臨床路徑、戰(zhàn)略成本管理、數(shù)字化醫(yī)院等先進(jìn)管理方法。

3.3 應(yīng)用DRGs進(jìn)行病種付費(fèi)勢(shì)在必行 衛(wèi)生部要求醫(yī)院使用全國(guó)統(tǒng)一的病案首頁(yè)提供這些基本數(shù)據(jù)，并選擇國(guó)內(nèi)300家醫(yī)院按年度提供全部出院患者病案首頁(yè)的所有信息。鼓勵(lì)各地參照疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)模式，探索完善現(xiàn)行按病種付費(fèi)的模式，控制診療過(guò)程中規(guī)避按病種付費(fèi)的行為。

眾所周知，在DRGs分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。DRGs分組對(duì)于疾病主要診斷的選擇要求很高，主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對(duì)醫(yī)院DRGs預(yù)付費(fèi)造成很大影響。此次抽檢發(fā)現(xiàn)，次要診斷少寫的占比例最高（20.1%），次要診斷盡管與醫(yī)療信息的統(tǒng)計(jì)關(guān)系不大，但對(duì)病種費(fèi)用統(tǒng)計(jì)關(guān)系極大，如膽囊炎病種，單純疾病與有伴發(fā)基礎(chǔ)疾病高血壓、糖尿病的費(fèi)用是完全不同的，有伴發(fā)疾病費(fèi)用往往較高，DRGs實(shí)行病種質(zhì)量控制 ，按病種撥款，有利于節(jié)約和控制醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支 ，解決醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償難題。醫(yī)院按床位、收治人數(shù)或住院天數(shù)補(bǔ)償均存在不合理性，必須按病種分類，按不同病種的系數(shù)、患者不同身份的系數(shù)及不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院各類的系數(shù)撥款，應(yīng)用DRGs進(jìn)行費(fèi)用管理勢(shì)在必行。

3.4 加大培訓(xùn)力度，時(shí)機(jī)成熟再應(yīng)用DRGs預(yù)付費(fèi)制度 從現(xiàn)在開(kāi)始，各級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該重視首頁(yè)填寫質(zhì)量及病案編碼準(zhǔn)確率。臨床醫(yī)師崗前培訓(xùn)內(nèi)容中加大ICD－10和ICD－9－CM－3培訓(xùn)力度?？刹扇《鄬W(xué)科醫(yī)師集中培訓(xùn)、根據(jù)所屬專業(yè)學(xué)科分開(kāi)培訓(xùn)、因人而異個(gè)別輔導(dǎo)的3種培訓(xùn)方式，考核培訓(xùn)效果并與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。

目前軍區(qū)各醫(yī)院對(duì)病案首頁(yè)主要診斷重視程度不均，疾病編碼使用的準(zhǔn)確性不高，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格不按成本定價(jià)；軍隊(duì)醫(yī)院2008年下半年才應(yīng)用ICD－10管理首頁(yè)，各醫(yī)院編碼質(zhì)量相差懸殊，尚不適合全面推行DRGs預(yù)付費(fèi)制度，必須待疾病編碼及診療成本核算等基礎(chǔ)性工作進(jìn)一步完善，并將DRGs預(yù)付費(fèi)制度按照我國(guó)國(guó)情改進(jìn)以后方能使用。這也是我們下一步努力的方向。

［1］徐小炮，尹愛(ài)田，王利燕.美國(guó)DRGs支付制度對(duì)我國(guó)醫(yī)療支付方式改革的啟示［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007，26（289）：76.

［2］ 劉愛(ài)民.國(guó)際疾病分類知識(shí)（ICD－10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013：78.

［3］全國(guó)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會(huì).病案信息技術(shù).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：486－490.

［4］劉愛(ài)民.醫(yī)院管理學(xué)：病案管理分冊(cè)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：223－228.