李 敏，王 璐

疼痛是癌癥患者晚期最常見(jiàn)的癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，使患者在精神上產(chǎn)生巨大壓力，從而出現(xiàn)焦慮、煩躁等負(fù)面情緒。國(guó)外報(bào)道，50%～77%的危重患者存在著中重度疼痛［1］。在新近診斷的癌癥患者中，約25%～30%有不同程度的疼痛［2］。除了給予其止痛藥，最重要的是護(hù)士的精心護(hù)理，癌癥患者的護(hù)理以疼痛護(hù)理為主［3］，護(hù)士根據(jù)不同的情況，收集相關(guān)護(hù)理資料并對(duì)其進(jìn)行分析，總結(jié)出相應(yīng)的對(duì)策，通過(guò)與醫(yī)師、家屬和患者的共同努力，使患者的疼痛大大減輕，從而提高患者的生命質(zhì)量。為此，筆者討論晚期癌癥患者疼痛護(hù)理，以期為癌癥患者減輕痛苦采取有效措施提供科學(xué)參考。

1 關(guān)于疼痛的概述

1.1 疼痛的概念 國(guó)際疼痛協(xié)會(huì) （ISAP）1979給疼痛的定義：疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)際或潛在的組織損傷［2］。

1.2 疼痛的含義 疼痛是一種主觀的感受，每個(gè)人對(duì)在疼痛感覺(jué)過(guò)程中的感受不一樣，每個(gè)人都有自己的切身體驗(yàn)，由于每個(gè)人對(duì)疼痛的體驗(yàn)不同，同時(shí)受個(gè)體的心理、情緒、性格、文化背景及經(jīng)驗(yàn)等方面的影響，對(duì)外來(lái)刺激源所造成的反應(yīng)亦不相同，因而患者的疼痛反應(yīng)千差萬(wàn)別。

2 癌癥患者疼痛的影響因素

2.1 患者方面因素 個(gè)體對(duì)疼痛的感受和耐受力存在很大的差異，同樣性質(zhì)、強(qiáng)度的刺激可引起不同個(gè)體的不同的疼痛反應(yīng)，既受年齡、癌癥病情狀況的影響，也受個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、文化教養(yǎng)、情緒、注意力等心理社會(huì)因素的影響。

2.1.1 軀體因素 由癌癥本身引起的因素包括癌腫壓迫侵犯神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移。臨床上由癌癥本身引起的疼痛占癌癥疼痛的80%，癌癥治療引起的疼痛占10%，與癌癥相關(guān)的其他因素包括長(zhǎng)期臥床衰弱便秘等引起的癌癥疼痛占8%，與癌癥無(wú)關(guān)的其他因素包括糖尿病末梢神經(jīng)病變等引起的疼痛占1%［4］。

2.1.2 心理因素 有研究發(fā)現(xiàn)，性格外向者比性格內(nèi)向者的疼痛閾值高，其疼痛耐受力也高。 Monti的研究顯示慢性疼痛患者的人格障礙發(fā)生率很高，目前還未找到一種統(tǒng)一的、公認(rèn)的疼痛人格［5］。癌癥患者當(dāng)前患病狀況使其自我價(jià)值感降低甚至喪失，即尊嚴(yán)喪失［6－8］。進(jìn)而使患者的疼痛感加重，產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒，從而感到絕望，進(jìn)一步加重患者的疼痛感。高山冰等［4］研究表明，癌癥疼痛還與個(gè)體的早期經(jīng)驗(yàn)、年齡性別、應(yīng)對(duì)方式、自我應(yīng)對(duì)能力、社會(huì)支持、認(rèn)知因素等有關(guān)。

2.1.3 患者日常用藥方面因素 林碧薇等研究［9］發(fā)現(xiàn)，患者因自感疼痛部分緩解，或只在疼痛劇烈時(shí)才服藥，并沒(méi)有規(guī)律地服用止痛藥，甚至自行停藥，從而使體內(nèi)藥物濃度不能維持在一定范圍，使疼痛加重。

2.2 護(hù)士方面因素

2.2.1 護(hù)士評(píng)估疼痛的方法不當(dāng) 評(píng)估疼痛是控制疼痛關(guān)鍵的第一步，要準(zhǔn)確清楚地評(píng)估患者的疼痛情況，有研究［9］表明，護(hù)士對(duì)患者疼痛的評(píng)估往往低于患者的自我感受，患者疼痛往往比護(hù)士想象得嚴(yán)重，護(hù)士沒(méi)有意識(shí)到其與患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)是不同的。大多數(shù)國(guó)內(nèi)醫(yī)院沒(méi)有明確的癌癥患者疼痛護(hù)理常規(guī)，沒(méi)有把疼痛納入生命體征，疼痛管理中護(hù)士的職責(zé)也模糊不清，只是被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，在臨床護(hù)理過(guò)程中忽視了護(hù)士及其對(duì)診療癌癥患者疼痛臨床診治的作用和地位，使護(hù)士不能準(zhǔn)確及時(shí)評(píng)估、處理疼痛［10］。

2.2.2 護(hù)士在疼痛護(hù)理中的工作重視不足 劉紹金等研究［11］表明，有護(hù)士認(rèn)為患者疼痛并未達(dá)到一定程度而采取較少的措施甚至不采取任何措施，缺乏對(duì)工作的重視。加之人們對(duì)癌癥治療普遍缺乏信心，對(duì)癌癥疼痛控制的重視就不夠，忽視本身也對(duì)癌癥存在恐懼心理，容易對(duì)癌癥疼痛控制缺乏信心，因并未親身經(jīng)歷，導(dǎo)致對(duì)疼痛的危害認(rèn)識(shí)不足，而護(hù)士的消極態(tài)度會(huì)進(jìn)一步影響患者的治療［12］。

2.2.3 護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)痛藥物知識(shí)不足 護(hù)士缺乏必要的藥理知識(shí)，過(guò)分擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)或者成癮性，害怕對(duì)麻醉藥物成癮是直接影響有效疼痛控制的主要因素，忽視和混淆了麻醉藥物的成癮性、耐藥性和依賴性的概念，把臨床上因患者疼痛加劇需要增加藥物用量或者因疼痛需要繼續(xù)使用止痛藥當(dāng)做成癮［13］，這會(huì)使患者得不到必要的鎮(zhèn)痛處理。

2.2.4 護(hù)患溝通不充分 護(hù)士與患者的溝通不夠，缺少了疼痛線索提供的途徑，是影響疼痛正常評(píng)估和有效止痛的又一障礙［10］。護(hù)士與癌癥患者日常交流中，未運(yùn)用護(hù)患溝通技巧，或因與患者交流方式不當(dāng)而產(chǎn)生誤會(huì)，使患者情緒激動(dòng)，誘發(fā)疼痛加重。

2.3 環(huán)境方面因素 癌癥患者本身情緒低落，不希望周圍有一個(gè)喧嘩吵鬧的環(huán)境，若加之病房光線較差，更能加重患者的抑郁心境，不能起到緩解疼痛的作用，反而加重患者疼痛。

3 癌癥患者疼痛評(píng)估

3.1 評(píng)估內(nèi)容 評(píng)估癌癥患者疼痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度，伴隨癥狀等，患者的主管護(hù)士應(yīng)熟練掌握患者的疾病情況，密切觀察病情變化，教會(huì)患者準(zhǔn)確表達(dá)自己的疼痛感［14］。還應(yīng)評(píng)估疼痛引起的患者的心理變化及患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和對(duì)疼痛治療的態(tài)度［22］。

3.2 評(píng)估方法 目前臨床常用的疼痛強(qiáng)度評(píng)估工具除了0～10數(shù)字評(píng)分法（NRS）、主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS），常用的疼痛強(qiáng)度評(píng)估工具還有疼痛面部表情圖（FES）及視覺(jué)模擬疼痛評(píng)估法（VAS）。

3.2.1 0～10數(shù)字評(píng)分法 （NRS） 用數(shù)字代替文字來(lái)表示疼痛的程度，將一條直線等分成10段，按0～10分次序評(píng)估疼痛程度。0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛，中間次序表示疼痛的不同程度。

3.2.2 主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS） 一般將疼痛分為4級(jí)：0級(jí)（無(wú)痛）；1級(jí)（輕度疼痛）：平臥時(shí)無(wú)疼痛，翻身咳嗽時(shí)輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響；2級(jí)（中度疼痛）：靜臥時(shí)痛，翻身咳嗽時(shí)加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥；3級(jí)（重度疼痛）：靜臥時(shí)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥［15］，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位［16］。

3.2.3 疼痛面部表情圖（FES） 采用從微笑、悲傷、哭泣的6種面部表情來(lái)表達(dá)疼痛程度，這6種表情分別代表不同的疼痛程度，患者可從中選擇一種來(lái)代表自己的疼痛感受。

3.2.4 視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS） 用一條直線不做任何劃分，僅在直線的兩端分別注明“不痛”和“劇痛”，使患者根據(jù)自己對(duì)疼痛的感受在直線上劃出疼痛的程度。

3.2.5 Memillan 疼痛估計(jì)表［17］此法是采用直觀目測(cè)疼痛標(biāo)尺 （0～10分）的方法標(biāo)記疼痛的程度，由美國(guó)的McmilLan設(shè)計(jì)，采用問(wèn)答形式由患者對(duì)疼痛做出具體描述，包括疼痛的起始及誘發(fā)因素、疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間、加重及緩解因素、疼痛對(duì)功能的影響等［18］。

4 癌癥疼痛患者的護(hù)理措施

4.1 合理運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥物解除疼痛 藥物治療是癌癥疼痛治療的主要方法［19］。目前臨床上普遍采用WHO所推薦的三級(jí)階梯法［20］，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥來(lái)緩解疼痛。輕度疼痛：非阿片類止痛藥加輔助藥物；中度疼痛：弱阿片類加非鴉片類止痛藥加輔助藥物；重度疼痛：強(qiáng)阿片類加非鴉片類止痛藥加輔助藥物［21］。向患者和家屬介紹鎮(zhèn)痛藥的療效、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及對(duì)策；同時(shí)向患者進(jìn)行疼痛處理的宣教，消除患者擔(dān)心應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥成癮的恐懼心理。

4.2 恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用心理護(hù)理的方法 癌癥患者大多伴有恐懼、焦慮、懷疑、絕望等負(fù)性心理，對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的治療效果具有負(fù)面影響，因此，對(duì)癌癥患者的心理護(hù)理和精神支持極為重要［19］。首先要準(zhǔn)確地評(píng)估患者的心理狀況，與患者建立信賴的友好關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通，傾聽(tīng)患者內(nèi)心的憂慮和真實(shí)想法，進(jìn)行有針對(duì)性的心理安慰，使其擺脫疼痛意境或淡化疼痛意念。分散患者的注意力，減少其對(duì)疼痛的感受強(qiáng)度，教給患者節(jié)律性呼吸、逐步放松肌肉、音樂(lè)松弛法等，使患者身心放松，減輕疼痛［23］。

4.3 提高患者的自我效能感 自我效能最初由美國(guó)Bandura于20世紀(jì)70年代提出，是個(gè)體對(duì)自身能否成功完成某項(xiàng)任務(wù)的能力評(píng)價(jià)，可預(yù)測(cè)個(gè)體行為［24］。自我效能理論能提高癌癥疼痛患者的自我效能感，有研究［25］表明，護(hù)士根據(jù)自我效能理論制定護(hù)理干預(yù)措施，可增加患者的信心，使其積極配合治療和護(hù)理改善癌癥疼痛患者的生活質(zhì)量。

4.4 采取促進(jìn)患者舒適的措施 幫助患者采取正確的姿勢(shì)，提供整潔舒適的病房環(huán)境，良好的采光和通風(fēng)設(shè)備都是促進(jìn)患者舒適的必要條件，減輕患者焦慮，促使患者身心健康，從而有利于減輕疼痛。

癌癥患者疼痛是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要課題，護(hù)士在癌癥疼痛的控制中起著越來(lái)越重要的作用，掌握正確的評(píng)估方法，實(shí)施有效的止痛措施和完善的護(hù)理，不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步正確認(rèn)識(shí)疼痛，對(duì)提高癌癥患者的生活質(zhì)量有著重要的意義。

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