欒鑫源，秦鳴放，吳瑜，王震宇

(1天津醫(yī)科大學(xué)，天津300070;2天津市南開醫(yī)院)

急性膽源性胰腺炎(ABP)是由膽道系統(tǒng)疾病所引起的急性胰腺炎［1］。D-二聚體水平升高反映胰腺病變時微循環(huán)發(fā)生障礙。清胰湯具有清熱解毒、通里攻下、理氣止痛、活血化瘀的功效。研究表明，清胰湯或以清胰湯為基礎(chǔ)方可提高ABP的療效及治愈率［2，3］。本研究觀察清胰湯對 ABP患者血漿D-二聚體水平的影響，探討其臨床意義。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年10月～2014年8月天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)外科中心收治的ABP患者80例，均符合《中國急性胰腺炎診治指南》［4］中ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn):有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，存在不同程度腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐、黃疸等癥狀及體征;血清或尿淀粉酶高于正常值3倍以上;血清膽紅素和ALT水平升高1倍以上;B超、CT、胰膽管造影等檢查證實存在膽管擴張，膽管直徑≥1.0 cm，同時伴有膽總管結(jié)石;不存在引起轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素升高的其他系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):急性重型胰腺炎伴有多臟器功能衰竭需要呼吸機等治療的患者;合并循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者;依從性差，或精神異常不能進(jìn)行正常交流的患者，或因個人原因不愿或不能口服中藥的患者;具有其他凝血功能障礙性疾病的患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組各40例，觀察組男19例、女21例，年齡42～89(67.1±13.2)歲;臨床表現(xiàn)為腹痛40例、發(fā)熱36例、黃疸37例、惡心嘔吐36例。對照組男 12例、女 28例，年齡 46～86(68.1±10.9)歲，臨床表現(xiàn)為腹痛40例、發(fā)熱38例、黃疸35例、惡心嘔吐39例。兩組性別、年齡、臨床表現(xiàn)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療及檢測方法 兩組入院后積極予胃腸減壓、抗炎抑酸補液、維持水與電解質(zhì)平衡、解痙止痛、抑制胰酶分泌等對癥治療，并囑患者禁飲水，入院72 h內(nèi)行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)。觀察組除以上治療外給予清胰湯治療，ERCP術(shù)后第1天開始上午9:00及下午3:00經(jīng)胃管注入清胰湯［組成:柴胡 15 g、黃芩 10 g、胡黃連 10 g、木香 10 g、延胡索10 g、白芍 10 g、生大黃(后下)15 g、芒硝(沖服)10 g，加水 2 000 mL，中火慢煎至 600 mL］，100 mL，注入后夾閉胃管1 h;下午5:00采用清胰湯400 mL保留灌腸，每次5～10 min。連續(xù)治療直至患者淀粉酶降至正常、腸道功能恢復(fù)。分別于術(shù)前及術(shù)后第1、4、7天晨空腹抽取兩組肘靜脈血5 mL，采用ELISA法檢測血漿D-二聚體水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料用±s表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)前及術(shù)后第1、4、7天血漿D-二聚體水平分別為(3.43±1.21)、(2.94±1.07)、(1.15±0.36)、(0.49±0.26)mg/L，對照組分別為(3.26 ±1.05)、(2.86 ±0.9)、(1.74 ±0.58)、(0.89 ±0.37)mg/L;術(shù)前兩組血漿D-二聚體水平均高于正常值上限(0.55 mg/L);術(shù)前及術(shù)后第1天兩組血漿D-二聚體水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05);術(shù)后第4、7天，兩組血漿D-二聚體水平較術(shù)前降低(P均＜0.05)，且觀察組降低更明顯(P均＜0.05)。

3 討論

近年來研究表明，急性胰腺炎的發(fā)病是由諸多綜合因素共同作用導(dǎo)致，如胰酶異常激活、腸道菌群紊亂、黏膜屏障損傷等［5］。在急性胰腺炎發(fā)生時，患者體內(nèi)巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞異常激活，產(chǎn)生并釋放多種細(xì)胞因子及炎癥因子，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，出現(xiàn)炎癥細(xì)胞因子引起的瀑布樣級聯(lián)放大效應(yīng)，從而導(dǎo)致機體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步損傷胰腺等重要臟器，甚至導(dǎo)致多系統(tǒng)器官衰竭。在此過程中，凝血、纖溶系統(tǒng)也被過度激活，血小板異常凝聚，導(dǎo)致急性胰腺炎患者血液處于高凝狀態(tài)，出現(xiàn)凝血功能紊亂，最終導(dǎo)致微循環(huán)血栓形成［6］。

ABP是急性胰腺炎的一種常見類型，其患者凝血、纖溶系統(tǒng)紊亂后，纖維蛋白原在體內(nèi)經(jīng)過一系列細(xì)胞因子的作用轉(zhuǎn)化，形成D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白［7］，而D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的一種特異性降解產(chǎn)物，其血漿水平升高可反映體內(nèi)存在凝血及纖溶系統(tǒng)過度激活，重型胰腺炎患者則可能進(jìn)展為彌散性血管內(nèi)凝血。另外，血漿內(nèi)D-二聚體水平升高，還能誘導(dǎo)某些細(xì)胞因子(如IL-6、IL-1)的合成釋放，進(jìn)而加劇胰腺微循環(huán)障礙，導(dǎo)致病情惡化。血漿D-二聚體水平可作為評價ABP療效及預(yù)后的一項指標(biāo)。

研究表明，清胰湯能有效改善ABP患者全身狀況［8，9］。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，清胰湯中大黃、黃芩、芒硝等藥物均能一定程度抑制炎癥因子(如IL-6、IL-1)的分泌［10］，從而減少對內(nèi)皮細(xì)胞的刺激，抑制體內(nèi)凝血、纖溶系統(tǒng)的激活，減少血栓形成。延胡索含有的延胡索乙素，能夠抑制動靜脈血栓的形成，從而發(fā)揮抗凝作用［11］;木香水煎劑體外應(yīng)用可增強纖維蛋白的溶解，而且木香揮發(fā)油、去氫木香內(nèi)酯和木香烴內(nèi)酯能夠抑制 ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。以上藥物可反應(yīng)性降低血漿D-二聚體水平，從而改善ABP患者機體微循環(huán)障礙、減輕炎癥反應(yīng)。本研究中ABP患者治療前D-二聚體血漿水平均高于正常值上限，且兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;治療后兩組血漿D-二聚體水平均有所下降，但觀察組較對照組下降明顯，且從術(shù)后第4天開始，兩組血漿D-二聚體水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，清胰湯可降低ABP患者血漿D-二聚體水平，從而改善機體微循環(huán)障礙。

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