孫曉輝

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·短篇報(bào)道·

以皮疹為首發(fā)癥狀的重癥發(fā)熱伴血小板減少綜合征一例

孫曉輝

皮疹；發(fā)熱；血小板減少

1 病例資料

患者，男，59歲。因周身皮疹伴疼痛發(fā)熱2 d入院?；颊呷朐呵? d無明顯誘因雙上肢及雙下肢出現(xiàn)黃豆大紅斑，伴寒戰(zhàn)，發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛。未測(cè)體溫，自服撲熱息痛2片，癥狀未緩解，皮疹逐漸蔓延至軀干、面部，急來我院就診，門診以“血管炎”收入皮膚科。既往體健。入院時(shí)查體：T 39.7 ℃，P 118次/min，R 20次/min。BP 130/90 mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音粗，可聞及少量的濕啰音，腹部查體未見異常，周身散在分布黃豆至鵝卵石大小紅斑，以雙下肢為主，可見黃豆大小紅色痛性結(jié)節(jié)，雙下肢水腫，壓痛，皮溫高。全身皮膚無傷口及蜱叮咬痕跡，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?；颊呷肫つw科后給予穩(wěn)定血管、抗感染、改善代謝等支持對(duì)癥治療。入院第2天，患者病情迅速惡化，表現(xiàn)為譫妄狀態(tài)，休克，呼吸衰竭，心肌損害，肝損害，胰腺損害等多器官功能障礙，病情危重轉(zhuǎn)入急診ICU治療。入我科后，結(jié)合患者病情及輔助檢。血化驗(yàn)：WBC 3.52×109/L，PLT 40.2×109/L，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，PaO258 mmHg，BNP 2 073 pg/mL，Tpn-Ⅰ 1.794 μmol/L，CK 2 391 IU/L，CK-MB 47.95 IU/L，AST 468 U/L，ALT 140 U/L，TBIL 55.6 μmol/L，SCr 480 μmol/L；脂肪酶 1 400 U/L，血淀粉酶 400 U/L；尿常規(guī)：尿蛋白+，尿潛血++；骨髓象提示感染，繼發(fā)貧血，血小板減少；胸部CT：雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液；心電圖：T波低平；腹部超聲：肝臟彌漫損害征象，膽囊壁毛糙。診斷：膿毒癥休克，發(fā)熱伴血小板減少綜合征？雙肺炎癥，Ⅰ型呼吸衰竭，雙側(cè)胸腔積液，急性心肌損害，急性胰腺損傷，急性肝損傷，急性腎損傷。給予吸氧、補(bǔ)液、升壓抗休克，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，保護(hù)重要臟器功能，支持對(duì)癥治療?；颊哐“宓停δ苷系K，給予輸血小板、血漿及冷沉淀凝血因子改善凝血功能。患者膿毒癥，多臟器功能障礙，休克，無尿，膽紅素升高，立即予積極血液凈化治療(連續(xù)性血液濾過聯(lián)合血液灌流)清除炎癥介質(zhì)、毒素等。患者發(fā)熱，最高40 ℃，考慮感染性發(fā)熱，給予厄他培南聯(lián)合更昔洛韋抗感染治療；之后結(jié)合病原學(xué)檢查結(jié)果更換抗菌藥物為頭孢哌酮舒巴坦；患者血象高，體溫波動(dòng)在38～39 ℃之間，考慮患者耐藥G+球菌感染可能性大，予達(dá)托霉素抗G+球菌；患者痰培養(yǎng)見熱帶念珠菌、白色念珠菌，給予伏立康唑抗真菌治療；患者體溫逐漸降為正常。血液樣本送至大連市疾控中心，檢測(cè)結(jié)果：新型布尼亞病毒抗體陽(yáng)性，確診為發(fā)熱伴血小板減少綜合征。經(jīng)上述治療患者病情明顯好轉(zhuǎn)，神志清楚，體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)基本正常。出院前化驗(yàn)檢查如下：WBC 6.5×109/L，PLT 163×109/L，PaO277 mmHg，AST 45 U/L，ALT 37U/L，TBIL 14.5 μmol/L，SCr 53 μmol/L；脂肪酶 201 U/L，血淀粉酶 78 U/L；尿常規(guī)：尿蛋白-，尿潛血-；各臟器功能明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，治療21 d后出院。

2 討論

近10年來，我國(guó)發(fā)現(xiàn)一些以發(fā)熱、白細(xì)胞減少、血小板減少為主要臨床表現(xiàn)的感染性疾病，新布尼亞病毒是該類疾病的病原體。該病毒屬于布尼亞病毒科，白蛉病毒屬，該病毒引起的疾病命名為發(fā)熱伴血小板減少綜合征(Severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)[1]，5-8月為全年發(fā)病高峰。人群普遍易感，病例分布呈高度散發(fā)，易感人群主要來自農(nóng)村地區(qū)從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的農(nóng)民和林木工人。傳播途徑是蜱叮咬和血液或粘膜接觸傳播[2]。該病若治療及時(shí)，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好。年齡偏大、既往有基礎(chǔ)病者，重癥比例相對(duì)較高，且病程及治療時(shí)間延長(zhǎng)，預(yù)后稍差。少數(shù)重癥患者的病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，最終因多臟器衰竭而死亡[3]。崔寧等[4]在對(duì)169例發(fā)熱伴血小板減少綜合征的臨床護(hù)理研究中，指出神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及AST、肌酐、尿素氮升高是危重癥SFTS 患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，對(duì)出現(xiàn)這些癥狀的患者應(yīng)特別予以重視。

此患者無明確接觸史，有草叢中活動(dòng)史，以周身皮疹起病，并發(fā)展為皮膚水皰、淤青、壞死，迅速出現(xiàn)血小板低，多臟器功能衰竭，休克，無尿，精神癥狀等，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展極快，在早期血液凈化治療前提下，入院1周左右各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到高峰，新型布尼亞病抗體陽(yáng)性，確診為發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例。特點(diǎn)：①此患者以周身皮疹起病，首診皮膚科，無消化道癥狀，起病癥狀與其他SFTS患者不同。②此患者入ICU后早期行血液凈化治療，以及其他綜合治療，最終好轉(zhuǎn)出院。同一時(shí)期收治另外2名危重癥SFTS患者未行血液凈化治療，均治療無效迅速死亡。③患者發(fā)病前身體素質(zhì)較好，發(fā)病后明顯免疫力低下(化驗(yàn)提示W(wǎng)BC最低3.12×109/L)，并發(fā)真菌感染，符合韓亞萍等[5]發(fā)現(xiàn)SFTS患者有明顯的細(xì)胞免疫損傷，免疫力低下。

發(fā)熱伴血小板減少綜合征是一種新發(fā)現(xiàn)傳染病，早期癥狀缺乏特異性，目前臨床上沒有特異性的有效治療措施，危重癥患者病死率極高，早期血液凈化治療可能提高治愈率。關(guān)于該病仍有許多問題有待進(jìn)一步研究。預(yù)防方面應(yīng)加大宣傳，使廣大群眾有意識(shí)地保護(hù)自己，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)務(wù)工作中加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，避免感染疾病。

[1] Yu XJ,Liang MF,Zhang SY,et al.Fever with thrombocytopenia associated with a novel bunyavirus in China[J].N Engl J Med,2011,364(16):1523-1532.

[2] 唐曉燕,崔寧,康鍇,等.一起聚集性新布尼亞病毒感染病例的診斷與治療分析[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2012,46(2):110-113.

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010)[J].中華臨床感染病雜志,2011,4(4):193-194.

[4] 崔寧,楊振東,王炳軍,等.發(fā)熱伴血小板減少綜合征169例臨床研究[J].中華內(nèi)科雜志,2012,51(10):755-758.

[5] 韓亞萍,周東輝,翁亞麗,等.發(fā)熱伴血小板減少綜合征患者外周血淋巴細(xì)胞亞群變化特點(diǎn)[J].中國(guó)檢驗(yàn)學(xué)雜志,2012,35(9):826-831.

2015-02-15

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，大連 116011

10.14053/j.cnki.ppcr.201511036