于 峰，施 瑜

自20世紀(jì)80年代以來，社會對性事的看法逐漸開放，性科學(xué)知識得到積極傳播，避孕技術(shù)也快速進(jìn)步，人們對性生活、性愉悅的追求逐漸顯性化，性生活在婚姻關(guān)系中的地位越發(fā)重要［1，2］。長期以來，我國女性尤其是老年女性對自身性問題缺乏正確認(rèn)識，此外，有研究發(fā)現(xiàn)，伴隨婦科疾病的情況，可能會影響女性性生活的滿意度。

1 老年婦科疾病

聯(lián)合國規(guī)定老年期年齡起點(diǎn)為65歲，我國目前以60歲為界限，婦女在60歲以后進(jìn)入老年期，在此過程中，由于隨著絕經(jīng)期到來，老年婦女卵巢功能衰退，雌激素水平和應(yīng)激能力降低，進(jìn)而影響到神經(jīng)系統(tǒng)，各器官組織逐漸出現(xiàn)衰老狀態(tài)，年齡的增加和各器官的衰退使老年婦女易罹患腫瘤，比如卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、外陰癌、宮頸癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤、輸卵管癌等，良性病包括子宮脫垂伴、陰道壁膨出、外陰良性疾病、宮腔積膿、子宮內(nèi)膜非典型增生、子宮內(nèi)膜息肉、輸卵管囊腫、子宮托嵌頓、子宮肌瘤等，其中生殖器惡性腫瘤如宮頸癌和子宮體癌是最常見的老年婦科疾病，其發(fā)生的重要標(biāo)志是絕經(jīng)后陰道流血或分泌物增多，有關(guān)數(shù)據(jù)表明，絕經(jīng)1年以上的婦女出現(xiàn)陰道出血，患有生殖器惡性腫瘤的可能性高達(dá)30%。卵巢癌早期患者常有下腹部不適和脹痛感。老年女性如果常常出現(xiàn)腹脹，排除消化系統(tǒng)疾病后應(yīng)當(dāng)警惕卵巢癌。

2 老年女性性活動及性滿意度現(xiàn)狀

性活動是人類賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，不僅是一種自然和生理現(xiàn)象，還是一種復(fù)雜的社會現(xiàn)象。性快感是任何年齡人類情感表達(dá)的不可分割的一部分，作為醫(yī)護(hù)人員，需知道老年女性性欲的重要性及其與身體、情緒和社會生活的關(guān)系。

對于老年人性生活研究最深入的是杜克大學(xué)的年齡縱向調(diào)查［3］。Matthias 等［4］探究了 1216 位平均年齡77歲的老年女性的性活動，性滿意度和社會心理學(xué)因素之間的關(guān)系，總結(jié)了性活動與年齡、婚姻狀態(tài)、性別、全身及精神健康狀態(tài)的關(guān)系，認(rèn)為年齡、性別、學(xué)歷、社交網(wǎng)絡(luò)、婚姻狀態(tài)均與性活動有關(guān)，且性生活頻率、性興趣、性滿意度與中年時(shí)期及以后的身體健康呈正相關(guān)，一旦老年女性罹患婦科疾病，將會直接影響其性滿意度。該研究還顯示，各個(gè)年齡段老年女性無性生活的比例均約是男性的2倍，隨年齡增加，性生活頻率、興趣、滿意度的性別差異越明顯；在75～85歲，39%男性有性生活而女性只有 16．8%，其中，70．9%男性報(bào)告性生活質(zhì)量好而女性比例只有50．9%；高學(xué)歷及廣泛社交網(wǎng)絡(luò)的年輕女性傾向于性活躍，結(jié)婚接近6次的比單次婚姻女性更活躍；非婚姻狀態(tài)老年男性31%有性交，婚姻狀態(tài)老年男性47%有性交，而老年非婚姻狀態(tài)女性僅2．7%有性活動，婚姻狀態(tài)老年女性43%有性活動。Diokno等在744例老年參與者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，56%的婚姻狀態(tài)女性保持性活躍，而非婚姻狀態(tài)女性只有5%保持性活躍［5］。這樣看來，婚姻狀態(tài)是老年女性性活動及滿意度的良好預(yù)測指標(biāo)，不是老年男性的預(yù)測指標(biāo)。最近，Lindau等報(bào)道了美國一組3005名老年成人的性活動、行為、問題流行病學(xué)資料［6，7］，資料顯示，老年人的性欲、興趣、滿意度和其他因子的關(guān)系是復(fù)雜的。

女性性機(jī)能隨年齡而遞減。美國一項(xiàng)社區(qū)居民老年人性研究發(fā)現(xiàn)，性活動度隨年齡增加而下降：61．6%（57～64 歲），39．5%（65～74 歲），16．7%（75～85歲），女性相對于男性在各年齡組均不愿談及性活動。在＞60歲的一項(xiàng)調(diào)查中，66．6%的男性和31．7%的女性報(bào)告仍有性活動。＞70歲人群中43．6%的男性和 18．9%的女性仍有性活動［8］。

生殖器官的完整性、血管的充盈性、神經(jīng)細(xì)胞的反應(yīng)以及體內(nèi)性激素調(diào)節(jié)和分泌等決定著女性的性反應(yīng)。與男性不同，女性會經(jīng)歷絕經(jīng)期，在圍絕經(jīng)期期間女性體內(nèi)分泌會出現(xiàn)不同程度改變，加上年齡的增加，其陰道的潤濕性、陰唇肌肉的伸縮會減弱，使得血管充血減少，陰道彈性降低，導(dǎo)致女性容易出現(xiàn)性功能障礙。女性性功能障礙包括性趣缺乏、性欲下降、難以潤滑、性感缺失、性交困難、性滿意度低等，這些在老年女性中較常見。有關(guān)調(diào)查顯示，老年女性中，性趣缺乏達(dá) 38．4%～49．3%，難以潤滑達(dá) 35．9%～43．6%，無高潮 32．8%～38．2%，并隨年齡增加而比例增加，＞57歲女性性交疼痛約為11．8%～17．8%。

性活動度和性滿意度的關(guān)系在老年女性中更為復(fù)雜，相關(guān)文獻(xiàn)很有限。有證據(jù)顯示老年女性性滿意度與年輕時(shí)的性滿意度直接相關(guān)［9］。Starr－Weiner等證實(shí)年齡不是女性性滿意度的唯一變量，他們的調(diào)查對象有75%報(bào)告性交和年輕時(shí)一樣甚或更好，他們的結(jié)果證明達(dá)到性高潮的能力與性滿意度相關(guān)［10］。

健康狀況是影響性滿意度的主要因素。Croft等證實(shí)老年生活中愉悅的性生活有兩個(gè)要求：有性趣的和有趣的伙伴及相當(dāng)者身體健康。Matthias等證實(shí)老年人最重要的性滿意度預(yù)測指標(biāo)為持續(xù)的性活動，較好的功能狀態(tài)和心理健康。1／3的被調(diào)查者保持性活躍，其余2／3對目前活動度滿意。

Nygaard等的研究證實(shí)性行為也與老年常見病如糖尿病，冠心病，腎透析，腫瘤，肺病，尿失禁以及活動力相關(guān)［11］。無相關(guān)疾病的女性性活動度高于有相關(guān)疾病女性。

3 患婦科疾病對老年女性性功能的影響

女性盆底功能障礙隨年齡明顯增加，常見于老年女性中，包括尿失禁，盆腔臟器脫垂和大便失禁，這些疾病改變了女性的生活狀態(tài)并對女性生命有著深遠(yuǎn)影響。女性盆底功能障礙很常見，在美國，4名女性中就有1名受至少一種盆底功能障礙癥狀影響［9］。在我國，女性甚至不愿意和醫(yī)師討論這種尷尬問題。有關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，女性一生經(jīng)歷盆底功能障礙外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)約為11%［12］。這些手術(shù)（尿失禁、盆腔臟器脫垂、大便失禁）在老年女性很常見，＞65歲的女性每年約有150 000例住院手術(shù)及40 000例門診手術(shù)，25%～50%的盆底功能障礙女性有性功能障礙［13］。

3．1 尿失禁 尿失禁是指非自主性尿液流出。在人口基數(shù)社區(qū)老年女性研究中，23%～55%有尿失禁。尿失禁對女性性功能有負(fù)面影響。在性活躍并伴尿失禁的老年女性中，對性生活誘發(fā)尿失禁有中重度焦慮的達(dá)22%，在一個(gè)性活躍期女性計(jì)劃切除子宮的研究中，年齡調(diào)整后嚴(yán)重尿失禁明顯伴隨性欲下降（AOR 1．96［1．32，2．90］），陰道干燥（2．11［95%CI，1．45，3．06］），性 交 困 難 （2．04［95%CI，1．48，2．81］）。Knoepp等報(bào)道性困擾在＞40歲伴尿失禁女性發(fā)病率上升（9%［6／76］ vs．1．3%［2／216］，P＝0．005）［14］。

女性尿失禁的治療有非外科及外科治療方法，非外科方法包括生活方式改變、行為調(diào)整、盆底肌肉鍛煉、子宮脫應(yīng)用。在一個(gè)多中心研究中，非手術(shù)方法成功治愈尿失禁伴隨有性功能的明顯提高，成功治愈尿失禁的女性（n＝203）與未成功治愈者（n＝142）相比，尿失禁減少隨之性活躍（P＝0．008），歸因于對尿失禁擔(dān)憂的消失，但是二組相比性喚起、性欲、性交困難等并無區(qū)別。通過盆腔臟器脫垂－尿失禁－性功能（PISQ－12）問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)盆底肌肉鍛煉可提高盆底肌肉收縮力，但并未提高性功能。外科手術(shù)治愈壓力性尿失禁后，通過女性性功能指數(shù)（FSFI）測定，并未能提高性欲、性喚醒、潤滑、高潮及性滿意度［15］。應(yīng)該指出的是，F(xiàn)SFI并不是一個(gè)針對女性脫垂、失禁、性功能的疾病特異性測量方法，并且害怕性交時(shí)失禁是性活躍期女性尋求尿失禁手術(shù)的主要預(yù)期目標(biāo)。

尿道中段吊帶手術(shù)的一個(gè)少見并發(fā)癥是吊帶被排斥或侵蝕入陰道，發(fā)病率約0．9%～2．7%。最常見的癥狀是陰道分泌物，陰道出血，性交困難，少數(shù)表現(xiàn)為伴侶感受到陰道內(nèi)異物。在一組53例性活躍期女性進(jìn)行尿道中段吊帶手術(shù)治療尿失禁成功后，術(shù)后6個(gè)月均報(bào)道性交頻率較術(shù)前升高，主要是因?yàn)楸苊饬诵越粫r(shí)的尿失禁及尷尬。而性交困難及高潮困難的情況在手術(shù)前后并沒有變化［16］。

3．2 盆腔臟器脫垂 盆腔臟器脫垂的主要表現(xiàn)在于可見的陰道膨出，Ⅲ～Ⅳ度盆腔臟器脫垂（POPQ）的女性因?yàn)轶w像的改變會體會到女性味喪失，性吸引力下降。31%盆腔臟器脫垂女性報(bào)告脫垂癥狀影響了性活動，隨著脫垂癥狀的明顯，女性傾向于出現(xiàn)性欲下降，性喚起困難，高潮困難，性交困難等癥狀［17］。通過盆腔臟器脫垂－尿失禁－性功能（PISQ）問卷調(diào)查，已經(jīng)證實(shí)不論經(jīng)陰道途徑還是經(jīng)腹途徑手術(shù)糾正盆腔臟器脫垂后，性功能均改善［18］。肛提肌成型等類手術(shù)此前報(bào)道有較多的性交困難發(fā)生率，前后入路有無區(qū)別有較多爭論，后路手術(shù)造成的性交困難與婦科臟器脫垂手術(shù)后的發(fā)病率無區(qū)別。

3．3 大便失禁 大便失禁是指大便非自主性漏出，據(jù)統(tǒng)計(jì)至少每個(gè)月一次的大便失禁在老年女性中隨年齡逐步上升，可達(dá)到3%～22%。女性大便失禁主要是因?yàn)榻?jīng)陰道生產(chǎn)時(shí)損傷前部肛門括約肌引起的。外括約肌成形術(shù)是主要的治療方法。在一組59例行外括約肌成形術(shù)的女性病例中，術(shù)后平均隨訪 5～6 年，78%（46／59） 的仍有性活動，PISQ－12 評分，反映疾病特異性性功能狀況，在正常及大便失禁患者之間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［19］；在一組26例括約肌成型術(shù)與其他陰道手術(shù)對比研究中，性活動及性功能無差別。雖然有這些數(shù)據(jù)，大便失禁的女性隨癥狀加重，有明顯的性喚起、潤滑、高潮及整體性功能的下降。

陰道解剖因素（包括陰道長度、外陰裂縫、陰道口徑等）與性功能及性活動程度無關(guān)。Weber等發(fā)現(xiàn)，性活躍與非性活躍女性相比，不同陰道長度與口徑女性的性功能和性活動度均無差別。甚至在有明顯的性交困難及陰道干燥癥狀主訴的女性與無癥狀女性相比也無差別。Schimpf隨后有一個(gè)研究，報(bào)道了性活躍女性陰道長度有顯著性差異 （9．1±1．2 cm vs 8．9±1．3 cm，P＝0．04），然而，他的發(fā)現(xiàn)可能不具有臨床意義［20］。

4 提高患婦科疾病老年女性性滿意度的措施

心理健康在老年女性的性活動中扮演主要角色，性趣及滿意度依賴于情緒表達(dá)，女性自我價(jià)值觀，抑郁及孤獨(dú)的感覺以及認(rèn)知功能。腫瘤心理學(xué)調(diào)查文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)婦科腫瘤診斷之后，多學(xué)科會診及處理對女性性活動的損害［21］。已經(jīng)有幾種心理學(xué)干預(yù)旨在提高患婦科腫瘤后女性的性生活滿意度和性生活質(zhì)量。交流訓(xùn)練、性功能障礙和回避訪問模式，是臨床上較易由婦科及心理醫(yī)師處理的范疇。當(dāng)相關(guān)醫(yī)師處理了這些情況后，能明顯提高這些患者的性生活質(zhì)量。

4．1 交流訓(xùn)練 調(diào)查顯示，不論全科醫(yī)師還是?？漆t(yī)師都缺乏性功能評價(jià)的訓(xùn)練。盡管意識到性問題，醫(yī)師和護(hù)士總的來說不會先發(fā)起和患者的性方面討論。這種討論甚至不會在婦科專家和老年女性之間發(fā)生，盡管治療方案決定了這些女性再也沒有一定質(zhì)量的性生活。調(diào)查還顯示，婦科病患者自身具有難堪、害羞、內(nèi)疚等心理，這妨礙了她們就治療造成的性損傷和醫(yī)師交流［22］。行為健康專家，如心理醫(yī)師，能提供整套的助于促進(jìn)交流的方法。這些方法以多種途徑實(shí)現(xiàn)，心理專家和患者，心理專家和醫(yī)師，以及家屬、患者、醫(yī)師共同等等模式。具體的主要有加強(qiáng)交流介入、集中識別支持需要、熟練的懇求支持、價(jià)值認(rèn)同，對特殊腫瘤的情緒反映管理、解決困難及認(rèn)知重建技術(shù)。交流訓(xùn)練的焦點(diǎn)在于創(chuàng)建一個(gè)開放、真誠的環(huán)境，鼓勵患者不加限制地詢問問題，討論病癥及內(nèi)在的焦慮。

4．2 回避行為 心理醫(yī)師可以干預(yù)的另一個(gè)情形是對同伴親密行為的回避。企圖避免考慮到婦科病理，女性經(jīng)常會避免和同伴性交，甚至在行為上泛化，致使其他親密行為，如同伴手淫、親吻、愛撫，甚至握手和擁抱這些可能會進(jìn)一步導(dǎo)致性交的行為都可導(dǎo)致焦慮?；颊呒捌渫榭赏ㄟ^感知焦點(diǎn)技術(shù)，打破逃避以及減少恐懼及焦慮循環(huán)［23］。

4．3 性功能障礙 婦科疾病，特別是腫瘤，伴隨有明顯的身體及精神生理上的性喚起損傷。這可引起自尊下降、沮喪、關(guān)系障礙。并且這種婦科腫瘤診斷導(dǎo)致的性功能障礙可能轉(zhuǎn)化為其他慢性疾病。相關(guān)的處理辦法有心理教育干預(yù)（psychoeducational intervention，PED），認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）等。

總之，長期以來，我國女性對其自身性問題缺乏正確認(rèn)識，盡管意識到了老年女性的普遍性功能障礙，相關(guān)研究目前仍然很少。在目前生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式下，作為醫(yī)務(wù)人員，與伴隨婦科疾病的老年女性進(jìn)行“性談話”很重要，這主要是因?yàn)椴粌H疾病的存在會影響女性性生活滿意度，而且在很大程度上影響著女性的心理健康和身體健康，兩者是相互影響、相互制約的。只有掌握當(dāng)前伴隨婦科疾病老年女性性滿意度現(xiàn)狀，才能有針對性地采取綜合干預(yù)措施改善其女性的性生活質(zhì)量，提高其性滿意度。盡管老年女性婦科疾病較多，但這些疾病并不意味著性活動的終止，因而，婦科疾病治療介入之前，徹底而周全的和女性交流性問題應(yīng)該成為一個(gè)常規(guī)程序，并安排相應(yīng)的社會心理咨詢及支持。

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