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        血乳酸清除率在嚴(yán)重膿毒癥早期液體復(fù)蘇的應(yīng)用價值*

        2015-12-02 03:53:22黃國權(quán)楊春萬李展鵬陳瑞雎蔡英麗
        實用醫(yī)藥雜志 2015年7期
        關(guān)鍵詞:尿量病死率清除率

        黃國權(quán),楊春萬,張 聰,李展鵬,陳瑞雎,蔡英麗

        嚴(yán)重膿毒癥是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征,在常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)改變之前,已經(jīng)處于組織低灌注和缺氧狀態(tài),因此液體復(fù)蘇在此類患者的應(yīng)用非常重要。但目前如何監(jiān)測和評價液體復(fù)蘇的效果還缺乏簡單有效的手段,為研究乳酸清除率在嚴(yán)重膿毒癥患者液體復(fù)蘇中的作用,筆者在2013年6月—2014年12月進行了一項隨機前瞻性的研究,現(xiàn)報告如下。

        1 對象與方法

        1.1 對象 選擇2013年6月—2014年12月筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的34例嚴(yán)重膿毒癥患者,全部患者均符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2006年制定的嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機分為觀察組(17例)和對照組(17例)。觀察組男11例,女6例;年齡 23~76 歲,平均(55±12)歲。對照組男 14 例,女3 例;年齡 26~86 歲,平均(57±13)歲。2 組患者的性別和年齡均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。病例排除標(biāo)準(zhǔn):心肺復(fù)蘇術(shù)后;嚴(yán)重肝、腎功能不全者;需進行連續(xù)性血液凈化治療者;有活動性出血無法止血者。

        1.2 方法 將入選病例隨機分成兩組:觀察組(早期達標(biāo)治療聯(lián)合血乳酸清除率組)和對照組(早期達標(biāo)對照組)。觀察組患者6 h應(yīng):①中心靜脈壓(CVP)8~12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);②平均動脈壓(MAP)>65 mmHg;③尿量>0.5 ml/kg·h;④中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)>70%,且血乳酸≤2 mmol/L。若開始液體復(fù)蘇后3 h完成達標(biāo)治療且血乳酸≤2 mmol/L,則完成液體復(fù)蘇治療;若開始液體復(fù)蘇治療3 h沒有完成達標(biāo)治療或血乳酸>2 mmol/L,且紅細(xì)胞壓積<30%可給予輸注濃縮紅細(xì)胞并于開始液體后6 h復(fù)查紅細(xì)胞壓積及血乳酸濃度;若完成早期達標(biāo)治療且血乳酸≤2 mmol/L,則完成液體治療;反之,依據(jù)病情繼續(xù)進行液體復(fù)蘇治療;若開始液體復(fù)蘇后3 h沒有完成達標(biāo)治療或血乳酸>2 mmol/L但紅細(xì)胞壓積>30%,可當(dāng)給予多巴酚丁胺并于開始液體復(fù)蘇后6 h復(fù)查血乳酸濃度,若完成早期達標(biāo)治療且血乳酸≤2 mmol/L則完成液體復(fù)蘇治療;反之,依據(jù)病情進行液體復(fù)蘇治療,使乳酸清除率達臨界值,完成液體治療。對照組液體復(fù)蘇時完成早期達標(biāo)治療即可,余液體復(fù)蘇方法同觀察組。血乳酸濃度的測定使用美國雅培公司的i-STAT床邊血氣分析儀。

        1.3 監(jiān)測指標(biāo) 按照統(tǒng)一表格填寫液體復(fù)蘇前及復(fù)蘇3、6 h后的心率、中心靜脈壓、平均動脈壓、每小時尿量、中心靜脈血飽和度、血乳酸及液體總量,同時進行APACHE-Ⅱ評分,分別以兩組患者開始液體復(fù)蘇時及液體復(fù)蘇后6 h的上述指標(biāo)作為治療前后的測定數(shù)據(jù)進行比較。記錄對比兩組患者的總住院時間、總住院費用及28 d生存率。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析,計量資料以±s表示,治療前后比較采用配對t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 轉(zhuǎn)歸 觀察組17例患者中6例死亡,存活11例,死亡率35.3%。對照組17例患者其中9例死亡,存活8例,死亡率52.9%。觀察組死亡率明顯低于對照組(P<0.05)。

        2.2 治療前后二組患者體征指標(biāo) 包括心率(R)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、每小時尿量及復(fù)蘇液體量等,比較見表1。

        表1 治療前后2組患者體征指標(biāo)比較

        2.3 治療前后二組患者APACHE-Ⅱ評分、總住院時間及總住院費用比較 見表2。

        表2 治療前后二組患者APACHE-Ⅱ評分、總住院時間及總住院費用比較

        3 討 論

        嚴(yán)重膿毒癥是當(dāng)前重癥監(jiān)護病房內(nèi)主要的死亡原因,也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點及難點,病死率高,治療費用也高。一旦臨床診斷感染性休克,應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇。積極的液體復(fù)蘇非常重要,快速大量的靜脈內(nèi)液體輸注在嚴(yán)重膿毒癥早期治療往往是有效的。Rivers等于2001年提出“早期達標(biāo)治療”(early goal directed therapy,EDGT),液體早期達標(biāo)治療能降低病死率。但嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率居高不下,需要一個更有指導(dǎo)價值的指標(biāo)指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇的應(yīng)用。血乳酸作為無氧代謝的產(chǎn)物,是反映全身組織灌注情況和細(xì)胞內(nèi)是否缺氧的敏感標(biāo)志物,嚴(yán)重膿毒癥患者在組織灌注不足的情況下,血乳酸明顯增多,經(jīng)充分液體復(fù)蘇有效控制危重病情后,體內(nèi)的血乳酸則可迅速下降,持續(xù)高乳酸血癥患者病死率明顯增加[1]。因此,本研究選擇在早期達標(biāo)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合乳酸清除率指導(dǎo)液體復(fù)蘇,用以判斷乳酸清除率指導(dǎo)液體治療的價值。

        本研究顯示,經(jīng)過積極的液體治療,觀察組及對照組平均動脈壓及中心靜脈血氧飽和度上升,每小時尿量較治療后亦有所增加,治療前后對比具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示兩組患者的組織灌注不良及缺血、缺氧得到明顯改善,液體復(fù)蘇是有效的。在沒有明顯增加6 h復(fù)蘇液體量時,觀察組的每小時尿量卻有明顯的增加,由(15±2.1)ml增加至(39±3.5) ml,而對照組由(16±2.6) ml增加至(28±3.1) ml,兩組對比具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),可能與乳酸指導(dǎo)下對患者進行的液體復(fù)蘇有關(guān),從而反映了乳酸清除率在嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇的重要性。兩組患者的血壓經(jīng)積極液體復(fù)蘇后明顯升高,平均動脈壓保持在65 mmHg以上,若就此認(rèn)為組織低灌注得到完全糾正是不合理的。病理狀態(tài)下多種臨床病理生理學(xué)改變會增加腎對缺血的敏感性,繼而出現(xiàn)所謂血壓正常的腎功能衰竭[2]。乳酸在組織低灌注是明顯增加,而且比心率、血壓和中心靜脈壓等指標(biāo)改變得更早,因此,乳酸在指導(dǎo)嚴(yán)重膿毒癥患者液體復(fù)蘇有重要意義。這也提示最好能高質(zhì)量地利用患者所有的各種臨床信息,盡早開始液體復(fù)蘇,在血流動力學(xué)改變前預(yù)防重要組織器官出現(xiàn)低灌注,阻斷缺血缺氧惡化,從而改善預(yù)后。以乳酸清除率指導(dǎo)膿毒性休克的液體復(fù)蘇可降低其病死率,Jansen等的多中心隨機對照研究表明,在乳酸水平指導(dǎo)的液體復(fù)蘇治療可降低住院病死率,復(fù)蘇時及早監(jiān)測血乳酸水平更安全有效[3]。本研究中在乳酸清除率指導(dǎo)下進行液體復(fù)蘇的觀察組28 d病死率為35.3%,較對照組明顯降低。

        綜上所述,在乳酸清除率指導(dǎo)下嚴(yán)重膿毒癥患者的液體復(fù)蘇,能降低危重評分、減少住院時間和住院費用,降低病死率,具有一定的指導(dǎo)價值。

        [1]李海玲,任紅賢,林慧艷,等.危重患者血乳酸水平與院內(nèi)病死率的相關(guān)性研究[J].實用醫(yī)藥雜志,2011,28(5):385-386.

        [2] Marty P,Roquilly A,Vallée F,et al.Lactate clearance for death prediction in severe sepsis or septic shock patients during the first 24 hours in Intensive Care Unit:an observational study[J].Ann Intensive Care,2013,3(3):321.

        [3] Jansen TC,van Bommel J,Schoonderbeek FJ,et al.Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients:a multicenter,open-label,randomized controlled trial[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2010,182(6):752-761.

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