郭亞珂,高藝偉,邢燕蒙,薛冰,劉沛東,劉洪波(鄭州大學第一附屬醫(yī)院,鄭州45005;鄭州大學臨床醫(yī)學院)
家族性特發(fā)性基底節(jié)鈣化1例報告
郭亞珂1,高藝偉1,邢燕蒙1,薛冰1,劉沛東2,劉洪波1
(1鄭州大學第一附屬醫(yī)院,鄭州450052;2鄭州大學臨床醫(yī)學院)
患者女,50歲,因“頭昏沉1月余”于2013年12月就診。既往體健,入院后頭部有昏沉感,呈持續(xù)性,與體位改變無關(guān)。無視物旋轉(zhuǎn),無惡心嘔吐,無聽力減退、聽覺過敏。父母已故,兄妹4人(兄55歲,姐52歲,弟46歲),患者兄弟及姐姐均無明顯臨床癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神清語利,高級智能活動正常。雙側(cè)瞳孔不等大,左側(cè)2.5 mm,右側(cè)3.0 mm,對光反射靈敏,調(diào)節(jié)反射存在。四肢肌力5級,肌張力正常。雙側(cè)指鼻試驗、雙側(cè)跟膝脛試驗、快復輪替試驗均正常。Romberg征陰性。無不自主運動,步態(tài)正常,走“一”字穩(wěn)。淺感覺、深感覺正常。四肢腱反射對稱存在,病理征未引出。頸軟,無抵抗,雙側(cè)Kernig征陰性,Brudzinski征陰性。雙側(cè)Lasgue征陰性。血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)檢查結(jié)果均正常,肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂檢查結(jié)果均正常,甲狀腺激素及抗體、甲狀旁腺激素(PTH)正常。甲狀腺及甲狀旁腺彩超未見異常。風濕免疫檢查(抗核抗體、類風濕因子、抗雙鏈DNA抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、ANCA、MPO、ACA、CCP等)均正常。炎癥反應指標(C反應蛋白、血沉、補體C3及補體C4)正常。頭顱CT檢查提示患者雙側(cè)小腦齒狀核、丘腦、豆狀核、尾狀核、側(cè)腦室旁及半卵圓中心多發(fā)對稱性鈣化灶?;颊叩男值芗敖憬?人的頭顱CT均存在對稱性基底節(jié)鈣化。患者及其兄弟姐妹的7個子代(2~25歲)頭顱CT檢查均未見顱內(nèi)鈣化。腰椎穿刺:腦脊液無色透明,壓力120 mmH2O,蛋白定量0.28 g/L,細胞分類及計數(shù)正常,糖及氯化物正常。腦脊液抗酸染色、墨汁染色、病毒全套檢查未見異常,腦脊液電泳提示寡克隆區(qū)帶陰性,24 h蛋白合成率正常。頭顱MRI檢查提示雙側(cè)小腦齒狀核、丘腦、豆狀核、尾狀核、側(cè)腦室旁及半卵圓中心多發(fā)對稱性異常信號。頭顱MRA未見異常。根據(jù)文獻[1,2]標準,排除感染、代謝、中毒等因素后,患者及其兄弟、姐姐均可診斷為家族性特發(fā)性基底節(jié)鈣化(Fahr)病,可能為常染色體顯性遺傳。其父母已經(jīng)去世,故不能確定致病基因的來源。
討論: Fahr病于1930年由德國病理學家Fahr首先報道。臨床表現(xiàn)包括帕金森綜合征、共濟失調(diào)、頭痛、眩暈、癲癇、中風、體位性低血壓、震顫、構(gòu)音障礙,可出現(xiàn)抑郁、妄想、幻覺、躁狂癥狀,焦慮,精神分裂癥及人格改變[3,4]。亦有Fahr病無任何神經(jīng)癥狀的報道[5]。本例主要表現(xiàn)為頭部昏沉感。
Fahr病的CT表現(xiàn)主要為對稱性基底節(jié)區(qū)鈣化,其中蒼白球鈣化最常見,且外側(cè)比內(nèi)側(cè)更易發(fā)生。鈣化可能發(fā)生于殼核、尾狀核、齒狀核及外側(cè)丘腦、大腦皮層、內(nèi)囊和小腦[6,7]。本例患者CT所示顱內(nèi)鈣化主要為基底節(jié)區(qū),也波及雙側(cè)小腦齒狀核、丘腦、側(cè)腦室旁及半卵圓中心。
Fahr病的診斷標準:①影像上有雙側(cè)基底節(jié)鈣化;②無甲狀旁腺功能減退表現(xiàn);③血清鈣、磷水平正常;④腎小管對PTH反應功能正常;⑤無感染、中毒、代謝等原因[1,2]。鑒別診斷:①生理性顱內(nèi)鈣化:通常沒有臨床癥狀,影像學檢查意外發(fā)現(xiàn),鈣化灶通常較小且僅限于蒼白球。②病理性顱內(nèi)鈣化: a.原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥。多由甲狀旁腺疾病引起的PTH減少或功能障礙,臨床表現(xiàn)為手足搐搦、帕金森綜合征及認知功能障礙。頭顱CT為雙側(cè)基底節(jié)、雙側(cè)丘腦、雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ性鈣化灶。實驗室檢查可見低血鈣、高血磷水平。b.假性甲狀旁腺功能減退。主要是腎小管和骨骼對PTH有抵抗,有特征性軀體表現(xiàn)如身體矮小、圓臉、牙齒異常、白內(nèi)障、軟骨鈣化、掌跖骨矮小。c.遺傳性神經(jīng)退行性疾病。與代謝紊亂(血清鈣、磷水平等)無關(guān),有相應的遺傳特點和臨床表現(xiàn),認知障礙、特殊面容、生長發(fā)育障礙和畸形,如Cockayne綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、唐氏綜合征等[8]。本例患者根據(jù)標準可診斷為Fahr病。
目前認為Fahr病是一種與遺傳相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。文獻報道了3個與Fahr病相關(guān)的基因: SLC20A2、PDGFR和PDGFB[9,10]。此外,還存在尚未確定的候選基因。Volpato等[11]指出幾個位于2q37的基因與鈣代謝有關(guān),如inpp5和efhd1。有研究指出,在7、8和9號染色體存在其他的候選基因[12]。但有研究報道散發(fā)的Fahr病[5],且50% 的Fahr病患者與上述基因突變無關(guān),提示Fahr病可能是一種多基因遺傳的臨床多變疾病。
Fahr病目前尚無有效治療方案,只能對癥處理。根據(jù)病理,該病存在鈣、磷轉(zhuǎn)運異常,或許可通過改變鈣、磷轉(zhuǎn)運來改變疾病進程,但目前缺乏足夠的臨床試驗支持。有報道用鈣通道阻滯劑(尼莫地平)來治療Fahr病,但并未成功[8]。有研究應用帕米膦酸二鈉來治療Fahr病,雖可減輕臨床癥狀,但不能減少CT檢查可見的鈣質(zhì)沉著。本例患者經(jīng)改善循環(huán)等對癥治療后臨床癥狀消失??傊^顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)對稱性鈣化要考慮Fahr病的可能,重視家族隨訪。
參考文獻:
[1]Ellie E,Julien J,F(xiàn)errer X.Familial idiopathic striopallidodentate calcification[J].Neurology,1989,39(3) : 381-385.
[2]Moskowitz MA,Winickoff RN,Heinz ER.Familial calcification of the basal ganglions: A metabolic and genetic study[J].N Engl J Med,1971,285(2) : 72-77.
[3]Abubakar SA,Saidu S.Idiopathic bilateral strio-pallido-dentate calcinosis (Fahr's disease) : A case report and review of the literature[J].Ann Afr Med,2012,11(4) : 234-237.
[4]Mufaddel AA,Al-Hassani GA.Familial idiopathic basal ganglia calcification(Fahr' s disease)[J].Neurosciences (Riyadh ),2014,19(3) : 171-177.
[5]Asokan AG,D'souza S,Jeganathan J,et al.Fahr's syndrome-an interesting case presentation[J].J Clin Diagn Res,2013,7(3) : 532-533.
[6]Kulczycki J,Bogusfawska-Staniaszczyk R,Kozowski P.The image of intracerebral calcification in CT and MR studies.A case report of Fahr syndrome[J].Neurol Neurochir Pol,1994,28(6) : 915-920.
[7]Taxer F,Halter R,Konig P.Clinical early symptoms and CT findings in Fahr syndrome[J].Nervenart,1986,57(10) : 583-588.
[8]Manyam BV.What is and what is not Fahr's disease[J].Parkinsonism Relat Disord,2005,11(2) : 73-80.
[9]Nicolas G,Pottier C,Charbonnier C,et al.Phenotypic spectrum of probable and genetically-confirmed idiopathic basal ganglia calcification[J].Brain,2013,136(Pt 11) : 3395-3407.
[10]Westenberger A,Klein C.The genetics of primary familial brain calcifications[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2014,14(10) : 490.
[11]Volpato CB,De Grandi A,Buffone E,et al.2q37 as a susceptibility locus for idiopathic basal ganglia calcification (IBGC) in a large South Tyrolean family[J].J Mol Neurosci,2009,39(3) : 346-353.
[12]Wszolek ZK,Baba Y,Mackenzie IR,et al.Autosomal dominant dystonia-plus with cerebral calcifications[J].Neurology,2006,67 (4) : 620-625.
(收稿日期:2014-12-24)
通信作者:劉洪波
doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.046