郭亞珂，高藝偉，邢燕蒙，薛冰，劉沛東，劉洪波(鄭州大學第一附屬醫(yī)院，鄭州45005;鄭州大學臨床醫(yī)學院)

家族性特發(fā)性基底節(jié)鈣化1例報告

郭亞珂1，高藝偉1，邢燕蒙1，薛冰1，劉沛東2，劉洪波1
(1鄭州大學第一附屬醫(yī)院，鄭州450052;2鄭州大學臨床醫(yī)學院)

患者女，50歲，因“頭昏沉1月余”于2013年12月就診。既往體健，入院后頭部有昏沉感，呈持續(xù)性，與體位改變無關(guān)。無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無聽力減退、聽覺過敏。父母已故，兄妹4人(兄55歲，姐52歲，弟46歲)，患者兄弟及姐姐均無明顯臨床癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神清語利，高級智能活動正常。雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)2.5 mm，右側(cè)3.0 mm，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。四肢肌力5級，肌張力正常。雙側(cè)指鼻試驗、雙側(cè)跟膝脛試驗、快復輪替試驗均正常。Romberg征陰性。無不自主運動，步態(tài)正常，走“一”字穩(wěn)。淺感覺、深感覺正常。四肢腱反射對稱存在，病理征未引出。頸軟，無抵抗，雙側(cè)Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。雙側(cè)Lasgue征陰性。血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)檢查結(jié)果均正常，肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂檢查結(jié)果均正常，甲狀腺激素及抗體、甲狀旁腺激素(PTH)正常。甲狀腺及甲狀旁腺彩超未見異常。風濕免疫檢查(抗核抗體、類風濕因子、抗雙鏈DNA抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、ANCA、MPO、ACA、CCP等)均正常。炎癥反應指標(C反應蛋白、血沉、補體C3及補體C4)正常。頭顱CT檢查提示患者雙側(cè)小腦齒狀核、丘腦、豆狀核、尾狀核、側(cè)腦室旁及半卵圓中心多發(fā)對稱性鈣化灶?；颊叩男值芗敖憬?人的頭顱CT均存在對稱性基底節(jié)鈣化。患者及其兄弟姐妹的7個子代(2～25歲)頭顱CT檢查均未見顱內(nèi)鈣化。腰椎穿刺:腦脊液無色透明，壓力120 mmH2O，蛋白定量0.28 g/L，細胞分類及計數(shù)正常，糖及氯化物正常。腦脊液抗酸染色、墨汁染色、病毒全套檢查未見異常，腦脊液電泳提示寡克隆區(qū)帶陰性，24 h蛋白合成率正常。頭顱MRI檢查提示雙側(cè)小腦齒狀核、丘腦、豆狀核、尾狀核、側(cè)腦室旁及半卵圓中心多發(fā)對稱性異常信號。頭顱MRA未見異常。根據(jù)文獻［1，2］標準，排除感染、代謝、中毒等因素后，患者及其兄弟、姐姐均可診斷為家族性特發(fā)性基底節(jié)鈣化(Fahr)病，可能為常染色體顯性遺傳。其父母已經(jīng)去世，故不能確定致病基因的來源。

討論: Fahr病于1930年由德國病理學家Fahr首先報道。臨床表現(xiàn)包括帕金森綜合征、共濟失調(diào)、頭痛、眩暈、癲癇、中風、體位性低血壓、震顫、構(gòu)音障礙，可出現(xiàn)抑郁、妄想、幻覺、躁狂癥狀，焦慮，精神分裂癥及人格改變［3，4］。亦有Fahr病無任何神經(jīng)癥狀的報道［5］。本例主要表現(xiàn)為頭部昏沉感。

Fahr病的CT表現(xiàn)主要為對稱性基底節(jié)區(qū)鈣化，其中蒼白球鈣化最常見，且外側(cè)比內(nèi)側(cè)更易發(fā)生。鈣化可能發(fā)生于殼核、尾狀核、齒狀核及外側(cè)丘腦、大腦皮層、內(nèi)囊和小腦［6，7］。本例患者CT所示顱內(nèi)鈣化主要為基底節(jié)區(qū)，也波及雙側(cè)小腦齒狀核、丘腦、側(cè)腦室旁及半卵圓中心。

Fahr病的診斷標準:①影像上有雙側(cè)基底節(jié)鈣化;②無甲狀旁腺功能減退表現(xiàn);③血清鈣、磷水平正常;④腎小管對PTH反應功能正常;⑤無感染、中毒、代謝等原因［1，2］。鑒別診斷:①生理性顱內(nèi)鈣化:通常沒有臨床癥狀，影像學檢查意外發(fā)現(xiàn)，鈣化灶通常較小且僅限于蒼白球。②病理性顱內(nèi)鈣化: a.原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥。多由甲狀旁腺疾病引起的PTH減少或功能障礙，臨床表現(xiàn)為手足搐搦、帕金森綜合征及認知功能障礙。頭顱CT為雙側(cè)基底節(jié)、雙側(cè)丘腦、雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ性鈣化灶。實驗室檢查可見低血鈣、高血磷水平。b.假性甲狀旁腺功能減退。主要是腎小管和骨骼對PTH有抵抗，有特征性軀體表現(xiàn)如身體矮小、圓臉、牙齒異常、白內(nèi)障、軟骨鈣化、掌跖骨矮小。c.遺傳性神經(jīng)退行性疾病。與代謝紊亂(血清鈣、磷水平等)無關(guān)，有相應的遺傳特點和臨床表現(xiàn)，認知障礙、特殊面容、生長發(fā)育障礙和畸形，如Cockayne綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、唐氏綜合征等［8］。本例患者根據(jù)標準可診斷為Fahr病。

目前認為Fahr病是一種與遺傳相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。文獻報道了3個與Fahr病相關(guān)的基因: SLC20A2、PDGFR和PDGFB［9，10］。此外，還存在尚未確定的候選基因。Volpato等［11］指出幾個位于2q37的基因與鈣代謝有關(guān)，如inpp5和efhd1。有研究指出，在7、8和9號染色體存在其他的候選基因［12］。但有研究報道散發(fā)的Fahr病［5］，且50% 的Fahr病患者與上述基因突變無關(guān)，提示Fahr病可能是一種多基因遺傳的臨床多變疾病。

Fahr病目前尚無有效治療方案，只能對癥處理。根據(jù)病理，該病存在鈣、磷轉(zhuǎn)運異常，或許可通過改變鈣、磷轉(zhuǎn)運來改變疾病進程，但目前缺乏足夠的臨床試驗支持。有報道用鈣通道阻滯劑(尼莫地平)來治療Fahr病，但并未成功［8］。有研究應用帕米膦酸二鈉來治療Fahr病，雖可減輕臨床癥狀，但不能減少CT檢查可見的鈣質(zhì)沉著。本例患者經(jīng)改善循環(huán)等對癥治療后臨床癥狀消失?？傊^顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)對稱性鈣化要考慮Fahr病的可能，重視家族隨訪。

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(收稿日期:2014-12-24)

通信作者:劉洪波

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.046