曹 虹,饒雪峰,廖傳文,肖冬生(.江西省人民醫(yī)院普外科，南昌 330006； .共青城市人民醫(yī)院普外科，江西 共青城 3300)

腹腔鏡下多探頭射頻消融術(shù)治療特殊部位肝癌

曹 虹1,饒雪峰1,廖傳文1,肖冬生2
(1.江西省人民醫(yī)院普外科，南昌 330006； 2.共青城市人民醫(yī)院普外科，江西 共青城 332020)

目的 探討腹腔鏡射頻消融術(shù)(LRFA)治療特殊部位肝癌的療效。方法 2011年5月至2014年4月對26例肝癌患者在全身麻醉下行LRFA。肝癌位于特殊部位(如癌灶毗鄰膈頂區(qū)、肝門區(qū)、膽囊、結(jié)腸、胃和突出肝包膜等)；26例共35個腫瘤，腫瘤最大直徑2～5 cm 20例，最大直徑5～8 cm 6例。結(jié)果 26例均完成LRFA，單個病灶射頻消融時間為28～45 min，手術(shù)時間為56～130 min，出血量為10～50 mL。術(shù)后均未見膽管狹窄、膽漏、膽囊損傷、肝功能衰竭、胃腸道損傷、大出血等并發(fā)癥。腫瘤完全壞死率達91.43%。術(shù)后1、2、3年生存率分別為88.46%、57.69%、38.46%。結(jié)論 LRFA具有簡單、安全、微創(chuàng)、療效可靠的特點,對特殊部位的肝癌有著可治療性及特別的優(yōu)勢，術(shù)野清晰，穿刺點準確，并發(fā)癥少，并可動態(tài)地觀察腫瘤的消融過程，使腫瘤消融更徹底，減少腫瘤殘余導(dǎo)致病情快速進展的機會。

肝癌； 特殊部位； 腹腔鏡； 射頻消融術(shù)

部分特殊部位的肝癌，如肝門區(qū)、結(jié)腸、膽囊、胃和突出肝包膜、癌灶毗鄰膈頂區(qū)等處肝癌患者，因為RFA容易損傷周圍組織器官，無法通過B超引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融(RFA)展開治療。對于此類患者腹腔鏡下射頻消融(LRFA)治療可取得理想的效果。筆者選取26例特殊部位肝癌患者，對其進行LRFA治療，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取江西省人民醫(yī)院在2011年5月至2014年4月收治的26例特殊部位肝癌患者，男14例，女12例，年齡23～74(47.4±6.4)歲；9例腫瘤毗鄰膈頂區(qū)、4例腫瘤毗鄰肝門區(qū)、5例腫瘤毗鄰膽囊、2例腫瘤毗鄰結(jié)腸、1例腫瘤毗鄰胃、3例突出肝包膜、2例位于尾葉；腫瘤數(shù)為35個，19例1個腫瘤，5例2個腫瘤，2例3個腫瘤。腫瘤直徑為2～8 cm，其中2～5 cm 20例，5～8 cm 6例。肝功能child分級：A級17例，B級9例。所有患者治療前均行B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查，術(shù)前未行任何治療。手術(shù)適應(yīng)證：均為原發(fā)性肝癌，腫瘤個數(shù)最多為3個，腫瘤直徑均不超過8 cm，且有1個及以上腫瘤為肝臟特殊部位小于0.5 cm?；颊弑仨殶o嚴重心肺功能和凝血功能等障礙，能耐受全身麻醉及治療者。

1.2 治療方法

根據(jù)腹腔鏡手術(shù)展開常規(guī)準備，患者取仰臥位并給予全身麻醉處理，構(gòu)建CO2氣腹(1.463 kPa)，臍下緣切口插入10 mm Trocar，腹腔鏡探查腹腔。劍突下插入另一個5或10 mm Trocar，以術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果為依據(jù)，根據(jù)腹腔鏡檢查結(jié)果對瘤體布針的位置和進針深度加以確定，將射頻電極插入，將集束電極針以傘狀打開并鎖定，連接射頻消融器，功率為250 W，靶溫設(shè)置為100 ℃，若腫瘤直徑不足3 cm，則需利用單針進行穿刺展開單點消融；若腫瘤直徑為3 cm及以上，展開多位點、重疊、交叉消融，收縮傘狀電極針，緩慢拔針，腹腔放置引流管1～3 d，治療結(jié)束。腫瘤累及膽囊床或靠近膽囊先行腹腔鏡膽囊切除。

1.3 術(shù)后觀察指標

術(shù)后對患者腹部癥狀、體征、肝功能及血常規(guī)檢查結(jié)果進行觀察，記錄腹腔引流管等情況。1周后復(fù)查超聲,1個月后復(fù)查CT和AFP；此后每隔3個月隨訪復(fù)查。

1.4 治療結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)治療，單個病灶消融時間為28～45 min，手術(shù)時間為56～130 min，出血量為10～50 mL。術(shù)后26例ALT和AST均異常,且在2周內(nèi)均恢復(fù)到正常狀態(tài)；其中11例患者在術(shù)后1～5 d發(fā)現(xiàn)消融部位有明顯疼痛，8例患者在術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱體征，體溫最高為39.5 ℃，且患者在 3～7 d體溫疼痛消失、恢復(fù)正常；所有患者術(shù)后均無膽囊損傷、大出血、膈肌損傷、胃腸道損傷、肝功能衰竭、膽管狹窄、膽漏等并發(fā)癥。經(jīng)隨訪，術(shù)后1個月進行血清AFP復(fù)查時，26例患者轉(zhuǎn)陰率為73.07%(19/26)，5例明顯下降至AFP<500 μg·L-1；術(shù)后1個月CT檢查呈現(xiàn)低密度改變，CT增強掃描病灶無強化，腫瘤完全壞死率達91.43%(32/35)。7例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率26.92%(7/26)，復(fù)發(fā)時間術(shù)后3～24個月；12例死亡：1例死于消化道出血，4例死于肝功能衰竭，7例死于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。術(shù)后1、2、3年生存率分別為88.46%(23/26)、57.69%(15/26)、38.46%(10/26)。

2 討論

射頻消融肝癌為近年來發(fā)展的腫瘤微創(chuàng)治療新技術(shù), 已在國內(nèi)外廣泛運用并取得了肯定療效，其創(chuàng)傷小, 治療簡便, 患者痛苦少, 恢復(fù)快, 安全有效。RFA治療肝癌原理：電極彈頭發(fā)出高頻率的射頻波，產(chǎn)生局部高溫達80～100 ℃，導(dǎo)致肝癌細胞發(fā)生凝固性壞死，且肝癌周圍的血管組織凝固閉塞從而影響肝癌供血。LRFA的適應(yīng)證[1]：腫瘤直徑<5 cm的肝腫瘤；腫瘤臨近第一、二肝門，位于膈頂部、心包及毗鄰膽囊、胃腸等重要臟器；轉(zhuǎn)移性肝癌及術(shù)后復(fù)發(fā)的肝癌。

筆者對LRFA治療的體會:1)不要機械地按照廠商給出的消融參數(shù)，去累加直徑5 cm的消融灶，因為腫瘤體積會隨著瘤體內(nèi)水分的蒸發(fā)逐漸縮小，消融范圍亦相應(yīng)大。2)因射頻針周圍組織焦化程度重，消融療效難以隨時間延長而增加，故要將每次布針所獲消融范圍發(fā)揮到最大程度，以最大可能地降低穿刺次數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。3)盡量從正常肝組織進針，退針后要充分燒灼針道，減少出血，本組患者平均出血量僅10～50 mL。4)注意熱傳導(dǎo)至肝周圍組織等產(chǎn)生副損失，可牽開肝周組織及器官，或用紗布隔離，減少對周圍組織灼傷。5)穿刺針為一次性，勿重復(fù)使用，多次使用易斷裂，射頻完確定完全收針后再拔出。6)5 cm以上者并非LRFA的絕對禁忌證，本組6例腫瘤最大直徑8 cm，經(jīng)LRFA治療后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，但風(fēng)險大。7)療效好：患者術(shù)后1個月腫瘤完全壞死率達90.43%，術(shù)后1、2、3年生存率分別為88.46%、57.69%、38.46%。8)術(shù)后患者均無膽管狹窄、膽漏、膽囊損傷、肝功能衰竭、胃腸道損傷、大出血等并發(fā)癥,充分體現(xiàn)該方法的可實施性，且具有簡單、安全、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢。

但也有學(xué)者[2-4]認為，肝癌行RFA后，殘留癌可促進腫瘤發(fā)生肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移加快，導(dǎo)致病情快速進展，其機制有待進一步研究探討。而LRFA對特殊部位的肝癌而言有著可治療性及特別的優(yōu)勢，術(shù)野清晰，可以在直視下更安全進行多點和多角度穿刺，穿刺點更準確，減少并發(fā)癥，并可動態(tài)地觀察腫瘤的消融過程，使腫瘤消融更完全徹底，減少腫瘤殘余導(dǎo)致病情快速進展機會，并具有簡單、安全、微創(chuàng)、療效可靠的特點。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

2014-12-05

饒雪峰，副主任醫(yī)師，E-mail:njx1007@163.com。

R735.7

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1009-8194(2015)04-0044-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.04.018