摘要:目的探討胸外傷及其合并癥的診治方法。方法回顧性分析931例胸外傷及其合并癥患者的臨床資料，對其診斷過程及治療措施進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果931例胸外傷及其合并癥患者經(jīng)X線、CT、B超及三維重建等檢查結(jié)合臨床癥狀明確診斷。對重癥患者行抗休克、機(jī)械通氣及手術(shù)治療，同時(shí)注意保護(hù)各臟器功能，對有合并癥者發(fā)現(xiàn)后早期行專科治療。共治愈928例，死亡3例。結(jié)論結(jié)合多種檢查手段，胸外傷及其合并癥患者多能早期明確診斷。對嚴(yán)重胸外傷及其合并癥患者應(yīng)積極給予抗休克治療，并盡早手術(shù)。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．13．042

隨著現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，交通及其他意外事故頻繁發(fā)生，急性胸外傷患者逐年增多 ［1］。胸外傷患者常合并全身多處損傷，直接影響患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能，易導(dǎo)致患者死亡 ［2］。2006年8月～2014年8月，我們回顧性分析了931例胸外傷及其合并癥患者的診治方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1．1　臨床資料　同期我院診治的胸外傷患者931例，均有明確外傷史，臨床表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、局部壓痛、皮下氣腫、浮動(dòng)胸壁等，結(jié)合胸部X線、CT、B超等檢查確診。其中，男756例、女175例，年齡16～93(49．47±15．32)歲。受傷原因:車禍傷628例，鈍器傷172例，銳器傷35例，墜落傷56例，擠壓傷22例，槍擊傷3例，其他傷15例。就診時(shí)間≤6 h 726例，＞6 h 205例。外傷類型:開放性傷68例，閉合性傷863例。單純肋骨骨折182例、胸骨骨折13例，胸外傷合并肺挫傷、血?dú)庑氐?36例，其中顱腦損傷49例、骨骼系統(tǒng)損傷325例、腹部損傷14 例(包括脾破裂8例、肝破裂3例、小腸破裂3例)、腎挫傷27例、脊髓神經(jīng)損傷6例(3例胸交感神經(jīng)損傷一側(cè)肢體無汗，3例盆底神經(jīng)損傷排尿排便功能障礙)。

1．2　治療方法　胸腔閉式引流296例;胸腔穿刺25例;氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣7例;氣管鏡吸痰44例;開胸手術(shù)56例，11例為開放性胸外傷后，45例為多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑?包括肺裂傷修補(bǔ)30例，肺深度裂傷合并支氣管斷裂肺葉切除1例，肋間動(dòng)脈斷裂修補(bǔ)19例，乳內(nèi)動(dòng)脈斷裂修補(bǔ)2例，創(chuàng)傷性膈疝修補(bǔ)2例，心包填塞行心包開窗、心肌裂傷修補(bǔ)1例，鎖骨下靜脈斷裂修補(bǔ)1例，18例患者以肋骨釘固定胸壁) ;肺挫裂傷460例，予以止血，激素聯(lián)合大劑量氨溴索沖擊治療。對依從性好的610例肋骨骨折患者，在傷后約2周病情穩(wěn)定時(shí)，給予活血化瘀、健骨等治療。顱腦損傷49例，其中2例腦出血患者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)治療。骨骼系統(tǒng)損傷325例，其中鎖骨骨折12例、肱骨骨折2例、腰椎骨折伴神經(jīng)根明顯受壓5例、股骨干骨折2例轉(zhuǎn)骨科手術(shù)。腹部損傷14例，1例脾輕度裂傷保脾治療，余均轉(zhuǎn)普外科手術(shù)。1例盆底神經(jīng)損傷排便困難保守治療無效，轉(zhuǎn)肛腸科造瘺手術(shù)。

2　結(jié)果

931例患者診斷明確，治愈928例，死亡3例，其中1例為高空墜落傷胸椎橫斷失血性休克，經(jīng)急診抗休克治療無效死亡; 1例機(jī)械擠壓傷胸廓嚴(yán)重變形創(chuàng)傷性休克，經(jīng)急診呼吸機(jī)支持治療無效死亡; 1例車禍傷肋骨骨折傷后遲發(fā)型脾破裂伴有腎衰竭，經(jīng)脾切除術(shù)后多臟器衰竭死亡。

3　討論

3．1　查明受傷原因，重視受傷機(jī)制?、俨槊魇軅?，明確觀察重點(diǎn)。如方向盤傷，往往合并有胸骨骨折、心肌鈍挫傷，注意心電圖、心肌酶的變化，予以保護(hù)心肌治療;高空墜落傷，要追問墜落過程有無阻擋致椎體損傷、橫斷，結(jié)合查體早期判定脊髓損傷層面;左側(cè)季肋部損傷，要檢查脾臟，注意有無脾破裂;槍彈傷、銳器傷要注意彈道、傷道累及的臟器等 ［3］。②重視受傷機(jī)制。受傷機(jī)制簡單患者，多有明確的損傷部位，結(jié)合影像學(xué)檢查，即可早期確診，有動(dòng)態(tài)出血者應(yīng)早期手術(shù)。本文單純胸壁損傷合并中等至大量血胸者7例，明確診斷后即行開胸探查止血，3例為肋間動(dòng)脈出血、1例為乳內(nèi)動(dòng)脈出血、3例為肺割裂傷。受傷機(jī)制復(fù)雜患者，往往有暴力受傷史，既要抓住重點(diǎn)問題，又要全面考慮。早期抗休克治療、維持呼吸循環(huán)的穩(wěn)定是搶救成功的關(guān)鍵。如本組患者在手術(shù)處理血?dú)庑丶斑B枷胸后，仍有7例患者血氧不能維持，需予以呼吸機(jī)治療 ［4］。重點(diǎn)觀察活動(dòng)性出血、遲發(fā)性出血的情況。對出血量大并有活動(dòng)性出血者，應(yīng)即刻手術(shù)探查;對血胸患者放寬手術(shù)指征可大大減少凝固性血胸、肺不張及膿胸等并發(fā)癥的發(fā)生 ［5］。此外，注意檢查有無其他部位損傷，尤其是意識不清或休克患者，病情復(fù)雜危急，要注意排除合并傷，及時(shí)請有關(guān)?？漆t(yī)生進(jìn)行會(huì)診，果斷實(shí)施有效處理。本研究37例患者轉(zhuǎn)科手術(shù)治療，均得到了及時(shí)有效救治。

3．2　胸部創(chuàng)傷的評估方法及選擇?、傩夭緾T可用于明確診斷及階段性的治療效果評價(jià)，適合傷情穩(wěn)定患者，對少量血?dú)庑亍⒎未靷臋z查效率及診斷價(jià)值明顯優(yōu)于胸片、胸腔B超 ［6］，特別適合站立困難的外傷患者。②在急診評估中，床旁胸片、超聲等方法簡單，可減少因搬動(dòng)患者加重傷情的危險(xiǎn) ［7］，結(jié)果也較準(zhǔn)確，能使傷情不穩(wěn)定患者得到及時(shí)救治。③胸部薄層掃描、三維重建等方法可檢出不完全肋骨骨折，傷后4～6周再次復(fù)查時(shí)如出現(xiàn)骨折線，即可明確診斷 ［8］。

3．3　肋骨骨折及肺裂傷的手術(shù)選擇?、倮吖枪钦鄣闹委?對于單純肋骨骨折無反常呼吸者無需特殊處理。予以止痛、健骨、活血化瘀藥物治療，胸帶固定，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，預(yù)防肺不張、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，骨折可自行愈合。對多根多處肋骨骨折患者，無遮擋區(qū)的大面積胸壁軟化產(chǎn)生反常呼吸和縱隔擺動(dòng)，易導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙 ［9］。在手術(shù)治療肺挫裂傷的同時(shí)采用肋骨釘固定肋骨 ［10］，消除浮動(dòng)胸壁，恢復(fù)胸腔容量，即能達(dá)到良好的功能恢復(fù)。對位于肩胛骨遮擋區(qū)的連枷胸，但無活動(dòng)性血?dú)庑鼗颊撸瑹o需開胸手術(shù)，采用外固定及胸腔閉式引流多可治愈。②肺挫裂傷的處理:輕度肺挫裂傷可經(jīng)保守對癥治療痊愈，嚴(yán)重肺挫裂傷可致大量出血和持續(xù)性漏氣，保守治療往往難以治愈，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療 ［11］。本文31例嚴(yán)重肺挫裂傷經(jīng)及時(shí)行肺修補(bǔ)或肺葉切除術(shù)，均取得較好療效。對于深部肺裂傷，我們盡可能地保留肺葉，為預(yù)防術(shù)后大咯血，先對敞開傷道進(jìn)行止血，再行肺修補(bǔ)或楔形切除 ［12］;部分病例采用直線切割縫合技術(shù)，改善了術(shù)后肺膨脹的效果。其中1例肺多發(fā)裂傷合并支氣管斷裂，強(qiáng)行修補(bǔ)有導(dǎo)致術(shù)后肺無法膨脹而二次手術(shù)的可能，遂采取了肺葉切除。

總之，在胸外傷及其合并傷的診斷中，依據(jù)受傷機(jī)制，結(jié)合多種檢查手段多能早期明確診斷;治療上，重點(diǎn)傷情細(xì)化處理，對嚴(yán)重胸外傷應(yīng)積極抗休克治療，并盡早手術(shù)，以保護(hù)各臟器功能。