郭明章，陳少芳

（福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建福州350122）

辛開苦降法是指使用辛溫通散以開郁、苦寒清熱以降泄，并達開郁通降、調達氣機之目的。辛開苦降之法的提出最早源于《素問·至真要大論》，“陽明之復，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”，提出了辛溫藥與苦泄藥合用之法調治陽明脾胃。張仲景承《內經》之說將此法靈活拓展運用，在其著作《傷寒論》中辛開苦降法不僅用于調治脾胃，還用于肺衛(wèi)、少陽肝膽等病癥的治療中，開創(chuàng)了臨床運用之先河?！秱摗分袑π灵_苦降之法的運用不只是辛溫、苦寒藥的寒熱并用，更是抓住了這兩類藥的升降特點，合用以調暢氣機，達到治療氣機陰陽失調之目的［1-2］。

1 辛開苦降，宣肺清熱

肺主宣降，外合皮毛衛(wèi)表，若受外邪所犯，易使肺衛(wèi)氣機失調，宣降失常。在《傷寒論》中肺衛(wèi)的寒熱錯雜之證首推大青龍湯證，大青龍湯證為感受外寒，肺衛(wèi)肌表郁閉較重，肺衛(wèi)升降失調，同時肺衛(wèi)內熱又因此郁而不得外泄，形成外寒束表而內熱郁滯較甚的病癥。治療上必宣開肺衛(wèi)之表寒，以宣透郁熱，同時又要清泄肺熱，以祛內熱，治法上則非辛開苦降莫屬。因此原文39條對本證重者提出“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”。其中一“發(fā)”字更是點出對這一內熱甚要清，但更要辛開宣透方可解病之要旨。在用藥上，張仲景用了大劑量麻黃，伍以桂枝、生姜之品以辛開宣透肺衛(wèi)寒邪，使肺衛(wèi)肌腠得開，邪有所出。同時也以大劑量石膏清降泄熱，使邪熱得除。本方在散寒清熱的同時，取辛開苦降法能調暢氣機之功，恢復肺的升降機能以達治療之目的。方中還用杏仁以降肺氣，大棗、甘草以緩收調中，也體現(xiàn)全方散收宣降結合以調氣機之目的。

麻黃升麻湯證亦為以辛開苦降法調治肺衛(wèi)寒熱錯雜之證。本證為表邪未解而誤用苦寒攻下，反使表邪內陷，陽氣郁遏，而出現(xiàn)的寒熱虛實夾雜的病癥。本證較大青龍湯證復雜，是陽郁于肺不伸又兼有陰虛脾胃虛寒之證。其中陽郁于肺之勢與大青龍湯證相似，陽熱郁于肺之勢較重，已出現(xiàn)灼傷津液、肺絡，癥見喉咽不利、吐膿血，故在溫中補陰虛之時當急宣肺清熱。麻黃升麻湯藥量雖不大，但相對全方用藥麻黃的用量則為最多，用至二兩半，以辛開宣肺，同時輔以升麻以升散宣通，并與黃芩、石膏清肺熱之品組成辛開苦降之配伍，同時也能恢復肺之宣降，條達肺衛(wèi)氣機［3］。

2 辛開苦降，和中消痞

脾主升，胃主降，一旦脾胃受邪，易出現(xiàn)中焦氣機升降失調。當脾胃虛寒，熱邪又阻滯于中焦而導致脾胃升降失常，中焦痞塞，則形成脾胃虛寒又兼有熱邪的寒熱錯雜之痞證。其癥狀表現(xiàn)正如《內經》云：“清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生月真脹?！币虼伺R床上除見有中焦痞塞的癥狀外，還可見胃氣不降的胃脹、惡心、嘔吐等癥，脾氣不升的腸鳴、下利等癥。其治療方用半夏瀉心湯，寒溫并用、辛開苦降、和中降逆、消痞散結，被后世醫(yī)家視為運用辛開苦降法的經典之方，開創(chuàng)了辛開苦降法臨床運用之先河。方中用干姜、半夏辛散溫中、宣調脾胃之虛寒，以黃芩、黃連苦降以清熱邪，同時用人參、甘草、大棗補益中氣以扶正［4］。辛開和苦降的藥物配伍不僅能溫中清熱祛邪，同時能一升一降調順脾胃氣機的痞塞之勢。因此，半夏瀉心湯中所用的辛開苦降之法亦不只是寒溫藥的并用，更是取辛溫藥之升和苦寒藥之降的特性通調中焦脾胃的氣機。

3 辛開苦降，和解樞機

《傷寒論》中少陽被認為位于半表半里，與膽、三焦經絡、臟腑相關。三焦為氣血津液輸布之要道，膽腑也易影響肝氣條達、氣機升降及脾胃的運化功能。因此，少陽與氣機的升降、氣血的輸布關系密切。少陽在《內經》中被稱之為“樞”，故少陽失常則會影響全身氣機、脾胃運化及氣血津液等的運行。在治療上應以條達氣機、和解樞機為主，兼以祛邪。治療少陽病的經典方為小柴胡湯，有和解半表半里之邪，條達少陽樞機之功，被認為是和法的代表方。柯韻伯稱之“少陽樞機之劑，和解表里之總方”［5］。其用藥特點是通過寒溫并用，攻補兼施，以達和解少陽之功。寒溫并用之目的亦是取溫藥之辛開，寒藥之苦降，以條暢氣機，恢復少陽的樞機功能。方中半夏、生姜辛開解郁以散邪；黃芩苦寒清降膽熱；柴胡氣質輕清，疏解少陽，使邪熱外解；同時合人參、大棗、甘草之甘補調中。全方寒溫并用，攻補兼施，辛開苦降兼調中，故有和解少陽、疏利三焦、調達上下、宣通內外、和暢氣機之作用。

4 臨床運用體會

辛開苦降之法在用藥上不僅僅是寒溫并用，而是取辛溫之品以升散開郁，苦寒之品以瀉熱降濁的特性，一升一降調暢氣機并以祛邪。肺、脾胃、肝膽臟腑多與人體氣機關系密切。因此，這些臟腑出現(xiàn)寒熱錯雜之證時更適合用辛開苦降法以祛邪扶正并條達郁滯之氣機。筆者結合常見病癥，對辛開苦降之法臨床運用體會簡述如下。

4.1 辛開苦降法治療表證

福建地處南方，因氣候和人體質等因素，可多見表證有化熱之征，從而形成寒熱錯雜之證。此時不宜因其有化熱之象而以風熱辨之，并施以辛涼之品，更不能以清熱藥治之，否則病不易除。因為究其病因，表證的病因絕大部分為外感風寒之邪所致，癥狀雖有化熱之象，如咽痛、口干等，但外寒郁表必然存在。如不溫散表寒，而只用清熱之品，外寒仍郁衛(wèi)表，內熱不得外透，則病證難愈。對于這類兼有化熱之征的表證應選用辛開苦降之法最為合適。方藥中以辛溫發(fā)汗藥如香薷、桂枝、生姜、荊芥等辛溫散衛(wèi)表之寒，同時以銀花、連翹、蘆根等寒涼之品以清其熱，使表寒得散，內熱得清，肺衛(wèi)氣機得以通調，其表證得解。對于辛溫藥和清熱藥的用藥比重，可視患者的表寒郁滯和化熱情況之輕重，寒溫藥的比例和藥量隨之調整。

4.2 辛開苦降法治療不寐證

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，各種社會壓力因素的增多，常見因焦慮等所致的不寐證。此類不寐證病機多為肝氣不疏，郁而化火，上擾心神所致。因此治療上宜辛開苦降之法，辛開透散以化郁滯之肝氣，苦寒降逆清內郁之熱以安神。方藥可以柴胡疏肝散為基礎，用疏肝理氣藥辛散解郁的同時以丹皮、郁金、生牡蠣、石決明等苦寒降逆清熱以安神，一升一降透達肝郁之氣，清降內郁之火。另在方中可加入麥芽、谷芽，一防肝木乘土，二可除寒藥及生牡蠣、石決明等重鎮(zhèn)降逆藥的礙胃之虞。

4.3 辛開苦降法治療脾胃濕熱證

脾胃氣機升降功能對人體的水液正常輸布有很大影響。喻嘉言在《寓意草》中云：“中脘之氣旺，則水谷之清氣上升于肺，而溉輸百脈；水谷之濁氣下達于小腸，從便溺而消?！保?］脾胃升降失常易致水濕內生，加之南方氣候潮濕炎熱，故南方脾胃濕熱之證多見。治療上應以辛溫芳開以化濕，苦寒以除熱，恢復脾胃升降為關鍵。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出“苦降能驅熱除濕，辛通能開氣宣濁”，并指出“濕熱非苦辛寒不解”［7］。因此辛開苦降法為治療脾胃濕熱證的最佳治法。其辛開以化濕，苦降以清熱，辛開苦降藥的合用一升一降還可恢復脾胃之氣機，更有助于祛濕熱之邪。用藥上辛開以藿香、佩蘭、白豆蔻、石菖蒲等芳香透散醒脾之品以化濕，以銀花、連翹、菊花等苦降之品除其熱。因濕阻者，多因脾虛而生濕，若非內熱太重，否則應慎用黃芩、黃連等過于苦寒之品，以免過寒傷胃。前陰為水濕外排的主要通道，因此在用辛開苦降之法時，應適當合用茵陳、茯苓、薏苡仁等利濕藥通水道以提高療效。

5 結 語

《傷寒論》學術思想對中醫(yī)的發(fā)展影響深遠，其用方配伍嚴謹、用藥精當。辛開苦降之法為《傷寒論》的經典治法之一，該治法不僅僅是用藥上的寒溫并用，更是結合寒溫藥的升降特性，在祛邪的同時調順臟腑氣機，使邪去正安、氣機條達。在一些寒熱錯雜、虛實夾雜等病癥的治療中，可學習和借鑒《傷寒論》遣方用藥之道，靈活運用辛開苦降之法，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，對提高臨床療效具有重要的意義。

［1］張濱.《傷寒論》中辛開苦降法的應用［J］.陜西中醫(yī)，2012，33（2）：243.

［2］陳文慧，陳宗標，孫艷紅.“辛開苦降法”淺析［J］.云南中醫(yī)學院學報，2011，34（1）：51-52，56.

［3］李凱平，李致重.麻黃升麻湯方證淺析［J］.江蘇中醫(yī)藥，2011，43（5）：79-80.

［4］年莉，車慶云.半夏瀉心湯證病機探討［J］.四川中醫(yī)，2001，19（11）：76-77.

［5］孫秀娟，周春祥.“少陽為樞”內涵探討［J］.南京中醫(yī)藥大學學報，2008，24（3）：153-155.

［6］清·喻嘉言.寓意草［M］.上海：上?？茖W技術出版社，1959：19.

［7］清·葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.北京：華夏出版社，1995：320，182.