黃 琳，鮑 璽，溫成平

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310053）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病。狼瘡患者的免疫系統(tǒng)會(huì)對(duì)自身的細(xì)胞和組織發(fā)起攻擊，從而導(dǎo)致了炎癥反應(yīng)和免疫損傷。其發(fā)病機(jī)制與遺傳因素、環(huán)境、感染等密切相關(guān)。主要免疫學(xué)特征是多克隆B淋巴細(xì)胞活化、大量自身抗體產(chǎn)生和炎性細(xì)胞因子釋放增加。

西醫(yī)治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡包括非甾體類抗炎藥物、抗瘧藥物、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等。近年來系統(tǒng)性紅斑狼瘡靶向治療的研究提供了更多的方法及策略，如B細(xì)胞靶向治療、細(xì)胞因子靶向治療、阻斷聯(lián)合刺激信號(hào)、T細(xì)胞靶向治療等［1］。藥物的使用在緩解病情、控制臨床癥狀及改善預(yù)后等方面起到了重要作用，但長(zhǎng)期或大劑量的應(yīng)用會(huì)帶來嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，如性腺破壞、感染、骨質(zhì)疏松、無菌性骨壞死、消化道潰瘍、動(dòng)脈硬化、高血壓、高血糖、高血脂等［2］。

中醫(yī)學(xué)中并無系統(tǒng)性紅斑狼瘡之名，但古籍中有類似癥狀的描述，如紅蝴蝶瘡、蝴蝶斑、赤丹、茱萸丹、日曬瘡、痹證、周痹等。如《金匱要略》中的論述“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋；陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”，多被現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的表述。

目前，對(duì)于SLE的證型臨床各家尚未統(tǒng)一，對(duì)證型的描述各執(zhí)己見，包括毒熱熾盛、陰血虧虛、瘀熱痹阻等［3］。綜合各家所述，多以熱毒、血瘀等論治為主，治療上以清熱解毒，活血化瘀為法，兼顧脾胃。

中醫(yī)藥結(jié)合激素治療SLE有較大優(yōu)勢(shì)，能夠減輕激素不同使用階段的毒副作用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，并加強(qiáng)激素療效，從而減輕患者病痛。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取2013年9月-2014年10月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一門診、泰仁堂及浙江中山醫(yī)院門診病人160例。

1.1.2 納入與診斷標(biāo)準(zhǔn) ①患者符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)11條中的4條；②采用中藥和/或糖皮質(zhì)激素治療；③年齡在14歲～60歲之間；④同意簽署進(jìn)入臨床研究知情同意書。中醫(yī)各證型診斷見標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［2］。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重感染而不能耐受本研究治療方案者；②入組前3個(gè)月內(nèi)使用過環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療者；③伴有腎臟以外其他重要臟器嚴(yán)重?fù)p害者；④懷孕或哺乳期婦女或精神病患者；⑤過敏體質(zhì)及多種藥物過敏史。

1.1.4 激素用量分期標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南》，并根據(jù)患者病情用藥。潑尼松龍用藥方法：首始期：開始為1 mg/（kg·d），持續(xù)6～8 w，以后根據(jù)實(shí)際情況減量；減量階段：開始每周減上次劑量的10%，至0.5 mg/（kg·d）時(shí)改為每2～4 w減上次劑量的10%，至維持量；維持量期：隔日0.4 mg/（kg·d）長(zhǎng)期維持，以后緩慢減量。有肝功能損害者改用等效劑量的甲潑尼龍。

1.2 方法

詳細(xì)采集病史，將激素使用不同階段的中醫(yī)證型歸類，總結(jié)不同階段中藥的用藥特點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)各期主要證型常用中藥的用藥頻次。

2 結(jié)果與分析

2.1 證型分布

激素不同使用階段中醫(yī)證型歸類結(jié)果見表1。

表1 激素不同使用階段中醫(yī)證型歸類 ［例（%）］

系統(tǒng)性紅斑狼瘡本身存在不同證型，而激素的使用則對(duì)各證型存在不同程度的影響。由表1可見，激素各使用階段的證型分布主要為：首始期，熱毒熾盛型38.9%，瘀毒阻滯型25.0%，陰虛內(nèi)熱型16.7%；減量期，瘀毒阻滯36.0%，陰虛內(nèi)熱26.7%，肝腎虧虛型18.7%；維持量期，肝腎虧虛型38.8%，脾腎陽虛型20.4%，陰虛內(nèi)熱型16.3%。因此，我們認(rèn)為，系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床證型以陰虛內(nèi)熱、瘀毒阻滯為主，而激素首始量使用后，會(huì)加劇患者的內(nèi)熱，因而熱毒熾盛的比例較高，而在維持量期和減量期，由于激素的使用，瘀毒留滯體內(nèi)，并且傷及陰液，因而瘀毒阻滯型和陰虛內(nèi)熱型比例較高，后期甚至出現(xiàn)肝腎虧虛及脾腎陽虛的證型。

2.2 中藥使用特點(diǎn)

SLE因激素使用量、使用階段的不同，及病人自身特點(diǎn)而呈現(xiàn)不同的癥候特征。因此，臨床中醫(yī)治療根據(jù)不同病人的癥候特點(diǎn)采用不同的思路和措施。在激素首始階段，由于“純陽”之激素容易助陽化熱，迫血妄行，患者癥狀上常見煩躁易怒、蝶形紅斑明顯、口渴、脈數(shù)等特點(diǎn)，治療以清熱解毒、兼顧養(yǎng)陰為法，方用解毒祛瘀滋陰方加減治療，藥物選用白花蛇舌草、赤芍、丹皮、知母、石膏等；減量階段，由于首始期激素使用過后，熱盛傷陰，導(dǎo)致體內(nèi)陰虛內(nèi)熱或氣陰兩虛，患者在臨床上出現(xiàn)口咽干燥、心煩、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥，治療上以滋陰解毒、益氣養(yǎng)陰為法，方用生脈散加減治療，藥物選用白花蛇舌草、知母、黃柏、沙參、玉竹等；至維持量期，由于激素長(zhǎng)期使用，導(dǎo)致體內(nèi)陰虛及陽，出現(xiàn)陰陽兩虛、肝腎不足的癥狀，患者往往兼見神疲乏力，少氣懶言，畏寒肢冷，脫發(fā)，舌淡苔白，脈細(xì)弱，方用解毒滋陰祛瘀方合右歸丸等加減治療，藥選白花蛇舌草、白術(shù)、當(dāng)歸、龜板、熟地、菟絲子等。

2.3 中藥使用頻次

對(duì)糖皮質(zhì)激素首始期的主要證型（熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱和瘀毒阻滯）治療用藥頻次分析表明：熱毒熾盛證用藥共72種，其中用藥頻次在5次及以上的分別為：白花蛇舌草、赤芍、銀花、生地、生甘草各8次，川芎、當(dāng)歸、六月雪、薏苡仁、赤小豆各7次，鱉甲、積雪草、知母各5次；瘀毒阻滯證用藥共89種，其中用藥頻次在5次及以上的分別為：川芎、當(dāng)歸、炙鱉甲、白花蛇舌草各8次，大血藤、烏梢蛇、生甘草各7次，薏苡仁、銀花各5次；陰虛內(nèi)熱型治療用藥共82種，其中用藥頻次在5次以上的分別為：白花蛇舌草、升麻、半邊蓮、黃柏、積雪草、青蒿、生甘草各11次，薏苡仁、赤小豆、生地、炙鱉甲各7次，佛手、銀花、知母各6次。

對(duì)糖皮質(zhì)激素減量期的主要證型（瘀毒阻滯、陰虛內(nèi)熱和肝腎虧虛）治療用藥頻次分析表明：瘀毒阻滯證用藥共93種，其中用藥頻次在6次及以上的分別為：川芎、當(dāng)歸、白花蛇舌草各9次，炙鱉甲、大血藤、生甘草各7次，烏梢蛇、薏苡仁、銀花各6次；陰虛內(nèi)熱和肝腎虧虛兩證共用藥123種，其中用藥頻次在7次以上的分別為：生地20次，薏苡仁、積雪草、青蒿各11次，炙鱉甲、赤芍各9次，麥冬、升麻、佛手、白花蛇舌草、生甘草各8次.

對(duì)糖皮質(zhì)激素維持量期的主要證型（肝腎虧虛和脾腎陽虛）治療用藥頻次的分析表明：治療用藥105種，其中用藥頻次在6次及以上的分別為：生黃芪12次，仙靈脾、山茱萸、菟絲子各9次，赤芍、首烏藤、薏苡仁各7次，佛手、生地、鱉甲、生甘草、青蒿、白花蛇舌草各6次。

3 結(jié) 語

綜上所述，鑒于激素使用和中醫(yī)藥治療對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，兩者結(jié)合使用則更具療效優(yōu)勢(shì)，并能減輕患者負(fù)擔(dān)，具有臨床價(jià)值［4］。在具體結(jié)合應(yīng)用過程中，要根據(jù)激素使用的不同劑量和階段，相應(yīng)地調(diào)整中醫(yī)治療策略，辨證治療。在激素首始階段，應(yīng)解毒清熱，兼以固護(hù)陰液；在激素減量期，應(yīng)以活血化瘀、養(yǎng)陰解毒為法，在激素維持量期，應(yīng)以解毒滋陰、補(bǔ)養(yǎng)肝腎為主。中醫(yī)藥和激素的結(jié)合對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療起到很好的增效減毒作用，有利于提高療效，撤減激素使用，及時(shí)控制病情并減少病情反復(fù)。

［1］谷聯(lián)清，陳文莉.系統(tǒng)性紅斑狼瘡靶向治療進(jìn)展［J］.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，35（1）：160-164.

［2］王漢禹，王麗萍，陳建.狼瘡腎炎的治療進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（15）：461-463.

［3］張廣中.系統(tǒng)性紅斑狼瘡中醫(yī)、中西醫(yī)治療概況［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2005，20（1）：55-56.

［4］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：113.