李坤 趙麗君 韓曉鵬 曹廷寶 孔延龍 蘇琳 劉宏斌

自1994年日本Kitano等［1］首次報道了腹腔鏡早期胃癌根治手術(shù)以來，近20年腹腔鏡胃癌手術(shù)得到不斷發(fā)展，技術(shù)逐漸成熟，其運用范圍也由最初的早期胃癌擴展到進展期胃癌。目前研究表明腹腔鏡胃癌手術(shù)相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、下床活動時間早、胃腸功能恢復快、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，腫瘤根治效果與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當［2-3］。隨著我國人口平均壽命的延長及年齡結(jié)構(gòu)的老齡化，≥70歲老人胃癌的發(fā)病率明顯升高［4］。目前，胃癌的治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療，根治性手術(shù)是胃癌患者得以治愈的唯一手段。高齡患者多合并多種疾病，各臟器功能減退，代償能力和免疫能力低下，手術(shù)耐受能力差，圍手術(shù)期危險因素明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥增加，死亡率高。如能將腹腔鏡技術(shù)應用于高齡胃癌患者的手術(shù)治療過程中，必能使更多的高齡胃癌患者受益于微創(chuàng)外科技術(shù)。本文回顧分析我院普外科2009年2月至2014年2月間收治的280例≥70歲行腹腔鏡胃癌手術(shù)患者的臨床資料，探討高齡患者行腹腔鏡胃癌手術(shù)的安全性、可行性，總結(jié)其圍手術(shù)期處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組280例，其中男227例，女53例，年齡70～88歲，平均(77.6±8.4)歲。發(fā)病至就診時間為1～24月，平均(6.5±2.1)月。所有病例均經(jīng)病理明確診斷。主要癥狀為上腹部疼痛、納差、返酸、惡心、嘔吐、嘔血、黑便等。主要體征為貧血、上腹部壓痛、上腹部腫塊等。158例(56.4%)術(shù)前合并其他臟器病變，其中有≥2種合并癥79例(28.2%)。合并心血管疾病(高血壓、冠心病、心律失常、心肌梗死等)89例(31.8%)，呼吸系統(tǒng)疾病(慢性支氣管炎、肺氣腫、肺部感染、肺心病等)54例(19.3%)，糖尿病35例(12.5%)，肝功能不全5例(1.8%)，腎功能不全3例(1.1%)，貧血、低蛋白血癥39例(13.9%)。腫瘤部位:賁門胃底113例(40.4%)，胃體部57例(20.3%)，胃竇部94例(33.6%)，全胃癌16例(5.7%)。組織學分型:高分化腺癌109例(38.9%)，中分化腺癌83例(29.7%)，低分化腺癌68例(24.3%)，印戒細胞癌13例(4.6%)，黏液腺癌7例(2.5%)。

1.2 圍手術(shù)期處理方法所有患者術(shù)前、術(shù)后均組織腫瘤多學科會診討論，為每一位患者制定個體化的診療方案。術(shù)前對合并其他臟器病變患者，特別是合并高血壓、肺部疾病、糖尿病患者請?？漆t(yī)師會診，進行規(guī)范有效的治療;經(jīng)營養(yǎng)篩查及風險評估，對合并貧血、低蛋白血癥患者進行必要的營養(yǎng)支持治療。手術(shù)方式選擇全麻，術(shù)中加強對患者的監(jiān)護。術(shù)中貫徹微創(chuàng)觀念和使用微創(chuàng)外科技術(shù)，最大限度地縮短手術(shù)及麻醉時間，減少對患者各臟器功能的損傷。手術(shù)方式根據(jù)患者具體情況采取個體化手術(shù)方式。避免擴大胃癌切除術(shù)，盡量選擇根治性切除;無法根治性切除者盡量選擇姑息性切除術(shù)，減輕腫瘤負荷，延長患者生存期;無法切除但存在消化道梗阻的患者，行胃空腸吻合或胃、空腸造瘺術(shù)，改善患者的營養(yǎng)狀況［5］。術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)測、吸氧，記錄出入量;控制輸液速度及輸液量;指導并協(xié)助患者咳嗽咳痰，注意防治肺部感染;鼓勵患者早期主動活動，早期恢復腸內(nèi)營養(yǎng)。

2 結(jié)果

280例患者中，行腹腔鏡胃癌根治術(shù)228例(81.4%)，腹腔鏡胃癌姑息性切除術(shù)36例(12.9%)，腹腔鏡胃空腸吻合11例(3.9%)，僅行腹腔鏡探查5例(1.8%)。45例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(16.1%)，其中切口感染5例(1.8%)，肺部感染16例(5.7%)，尿路感染10例(3.6%)，吻合口瘺5例(1.8%)，十二指腸殘端瘺3例(1.1%)，吻合口出血2例(0.7%)，胃癱4例(1.4%)。圍手術(shù)期內(nèi)死亡2例(0.7%)。

3 討論

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率位居各類惡性腫瘤的前列，嚴重威脅著人們的生命健康［6］。隨著生活水平的提高及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我國人口平均壽命延長，高齡胃癌患者有逐年增加的趨勢。高齡胃癌患者具有以下臨床特點:(1)進展期胃癌患者居多，病程長。胃癌患者早期臨床癥狀不典型，高齡患者對機體自身癥狀的反應較差，同時由于醫(yī)療條件的限制及傳統(tǒng)觀念的影響，多數(shù)患者就診晚，就診時多屬進展期，病程延長。(2)高齡胃癌患者中以男性多見，病理類型以高、中分化腺癌為主，腫瘤部位賁門胃底癌的比例高于胃竇癌［7-8］。(3)合并癥較多。隨著年齡的增長，機體各臟器功能逐漸減退，高齡胃癌患者常合并慢性疾病，且很多病例合并不止一種慢性疾病。(4)術(shù)后并發(fā)癥較多。合并癥的存在大大增加了病人手術(shù)的風險，是造成術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的重要因素［9］。高齡患者術(shù)后容易出現(xiàn)切口感染、肺部感染、胸腔積液、吻合口瘺、甚至心肺功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。

目前外科手術(shù)仍然是高齡胃癌患者的主要治療手段。隨著高齡胃癌發(fā)病率增高，其外科治療日益受到重視。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已成為胃癌外科治療的發(fā)展趨勢，而其中腹腔鏡手術(shù)是當前胃癌微創(chuàng)治療中最具代表性的技術(shù)。胃癌微創(chuàng)治療的目標是確保胃癌患者在得到外科根治性治療的前提下，實現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷的最小化及術(shù)后生命質(zhì)量的最大化。目前研究表明腹腔鏡胃癌手術(shù)作為一種新型的治療技術(shù)，具有術(shù)后恢復快，對免疫功能影響小，術(shù)后并發(fā)癥少，并能實現(xiàn)與開腹手術(shù)相同的腫瘤根治效果，安全性優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，可以成為老年胃癌患者手術(shù)的首選方式［10-11］。我們的經(jīng)驗是對高齡胃癌患者手術(shù)方式的選擇應以根治、有效，盡可能減少對機體各臟器功能損傷為原則，貫徹微創(chuàng)觀念和使用微創(chuàng)外科技術(shù)，手術(shù)方案個體化，不必盲目強調(diào)擴大根治，在保證安全的前提下力求根治性切除。

雖然腹腔鏡胃癌手術(shù)減少了對患者的創(chuàng)傷，但老年胃癌患者由于各臟器及其代償功能逐漸減退，往往伴有多種合并癥，對手術(shù)的耐受性明顯降低，圍手術(shù)期危險因素增多，手術(shù)麻醉風險增加，術(shù)后并發(fā)癥增多，病死率也隨之增高，成為老年胃癌患者手術(shù)必須面對的問題。本組伴合并癥者158例(56.4%)，與文獻報道基本一致［12］。出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥45例(16.1%)，圍手術(shù)期內(nèi)死亡2例(0.7%)，1例因術(shù)后突發(fā)心肌梗死經(jīng)搶救無效死亡，1例因術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭綜合征(MODS)死亡。因此，必須高度重視充分的術(shù)前準備，積極預防和處理術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。術(shù)前要對病人的身體狀況進行全面評估，了解患者各臟器功能狀態(tài)及是否存在營養(yǎng)不良的風險，對各種合并癥進行有效的治療和控制。合并高血壓的病人，術(shù)前選用合適的降壓藥物，維持血壓平穩(wěn)在一定水平，一般控制在160/100 mmHg以下。對于患有冠心病的患者，請心內(nèi)科、麻醉科醫(yī)生會診評估患者心功能，并給予營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)等治療措施，改善心肌的儲備功能。對于心肌梗死的病人需經(jīng)治療后穩(wěn)定≥3月再行手術(shù)治療。對合并呼吸系統(tǒng)疾患的病人，術(shù)前應指導患者通過吹氣球等手段行肺功能鍛煉，同時給予吸氧、祛痰、控制感染等措施來改善患者肺功能。對合并糖尿病的患者，術(shù)前通過飲食指導、藥物治療控制血糖在7.0～10.0 mmol/L為宜。對經(jīng)過營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估存在營養(yǎng)風險的患者術(shù)前要加強營養(yǎng)支持，以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，輔以腸外營養(yǎng)。術(shù)后加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能發(fā)生的并發(fā)癥。對高血壓患者要及時給予降壓治療，對糖尿病患者術(shù)后監(jiān)測血糖，使用降糖藥物或胰島素治療。術(shù)后鼓勵患者咳嗽咳痰、早期下床活動，盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者的病情盡早拔除各種引流管，最大限度降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之，高齡患者行腹腔鏡胃癌手術(shù)是安全和可行的。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于合理的圍手術(shù)期處理。我們應詳細評估高齡胃癌患者臨床特點，重視術(shù)前合并癥的處理，術(shù)中貫徹微創(chuàng)觀念和使用微創(chuàng)外科技術(shù)，采取個體化手術(shù)方式，積極防治術(shù)后并發(fā)癥，對提高高齡胃癌患者的生存質(zhì)量，延長患者的生存期有著重要意義。

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