李學(xué)賢 董桂英 劉吉?jiǎng)?/p>

（沂源縣人民醫(yī)院·山東 256100）

單純收縮期高血壓是老年人中最常見的高血壓類型，可引起心、腦、腎等靶器官損害，嚴(yán)重危害老年人的身體健康。筆者對2012年01月—2014年07月間收治的140例ISH病患開展研究，采用溫腎通陽法為其中的80例實(shí)施聯(lián)合治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 一般資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)《中國高血壓防治指南》（2010修訂版）進(jìn)行診斷，年齡在65歲及以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若SBP≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）。本課題選取2級高血壓病患作為研究對象。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷參照國家藥品監(jiān)督管理局2002《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版社）。高血壓（眩暈）腎陽虛衰證診斷要點(diǎn)如下：

主癥：眩暈、頭痛、腰酸、畏寒肢冷。

次癥：耳鳴、心悸、氣短、夜尿頻、舌淡苔白、脈沉細(xì)弱。

2 研究方法

2.1 病例選擇

將符合ISH中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、高血壓分級屬于2級的門診病歷納入研究，供選擇病例140例，隨機(jī)將其分為兩組，對照組60例，觀察組80例，并與患者簽署知情同意書。其中觀察組：男42例，女38例，年齡65.28±7.25歲，收縮壓169.59±10.39mmHg。對照組：男30例，女30例，年齡64.56±8.78歲，收縮壓167.87±9.98mmHg。 兩組患者的年齡、性別、血壓等一般指標(biāo)均無顯著差異，P＞0.05，可實(shí)施組間比較。

2.1 藥物治療

對照組：給予苯磺酸氨氯地平（蘭迪，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)上海海尼藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字0084H0226]）5mg，po，qd，治療4周。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予溫腎通脈協(xié)定方。溫腎通脈協(xié)定方藥物組成：熟地黃15g，山茱萸15g，牡丹皮12g，山藥15g，茯苓15g，澤瀉12g，肉桂6g，懷牛膝15g，當(dāng)歸12g，細(xì)辛3g，通草6g，炒白芍12g，大棗6g。尿頻加菟絲子30g，金櫻子15g；心悸明顯加遠(yuǎn)志9g。每日1劑，每劑藥加水1200ml浸泡1小時(shí)，水煎2次，取汁400ml，早晚兩次飯后溫服。

以2周為一療程，兩組均治療2個(gè)療程。治療完成后，統(tǒng)計(jì)療效。治療期間禁用其他干擾血壓指標(biāo)的藥物。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 安全性指標(biāo) 兩組患者均于治療前、治療14天、治療28天進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)+沉渣、肝功、腎功檢查。

2.2.2 血壓指標(biāo) 采用袖帶式水銀柱血壓計(jì)，取右上臂肱動(dòng)脈測血壓。記錄治療前、治療中、治療后診室所測兩次血壓的平均值（時(shí)間間隔大于10分鐘），測量血壓按中華心血管雜志編委會(huì)心血管藥物對策專題組的《抗高血壓藥臨床試驗(yàn)和評價(jià)方法的建議》的方法，每次測血壓前休息15min以上，測兩次血壓，取平均值為本次測壓值。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 降壓療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的標(biāo)準(zhǔn)：

（1）有效：①收縮壓較治療前下降30mmHg以上；②舒張壓下降不及10mmHg，但已達(dá)到正常范圍；③舒張壓較治療前下降10-19mmHg，但未達(dá)到正常范圍。須具備其中1項(xiàng)。

（2）無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

2.3.2 癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照2002《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評定證候改善效果（總有效=顯效+有效）：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少≥30%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少不足30%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n、%表示，組間差異實(shí)施x2值法檢驗(yàn)，P＜0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 降壓療效，如表1所示

表1 兩組降壓療效比較[n(%)]

結(jié)論：兩組患者的降壓療效比較，x2=3.89，0.01＜P＜0.05，兩組間對比具有明顯差異。*相比于對照組，0.01＜P＜0.05。

3.2 中醫(yī)證候 如表2所示

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較[n(%)]

結(jié)論：兩組患者的中醫(yī)證候均得到一定的改善，從表中數(shù)據(jù)可以看出，觀察組患者總有效率明顯高于對照組，x2=5.19，0.01＜P＜0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

注：*與對照組總有效率相比，0.01＜P＜0.05。

4 討論

目前，我國老年高血壓患者已超過8000萬，數(shù)量占世界各國首位[1]，其中，單純收縮期高血壓（ISH）約占總?cè)藬?shù)的1/2，是老年高血壓患者中最為常見的類型之一。近年來，多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查及臨床研究證實(shí)，老年ISH患者的心腦血管事件患病率和病死率均較高，是損害其身體健康的重大因素。祖國傳統(tǒng)中醫(yī)將ISH歸入“頭痛”、“眩暈”、“心悸”、“水腫”等范疇，認(rèn)為年高腎虧、久病內(nèi)傷等因素造成的機(jī)體陰陽失衡以及臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能紊亂是其主要病因，本虛標(biāo)實(shí)、陰陽失調(diào)則是其病機(jī)本質(zhì)。

此疾病的病變以腎為主，累及其他臟腑。腎為先天之本，主藏精生髓，寄元陰元陽。若腎精虧虛、髓海不足，無以充盈于腦，使得髓?？仗摚瑒t可發(fā)為眩暈或頭痛癥狀。正如《靈樞?海論》言：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！贝送?，腎精虧虛、水不涵木、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，亦可發(fā)為眩暈。腎為先天之本滋養(yǎng)后天脾胃，影響氣血生化。腎精虧損，則無以助脾胃，使得氣血生化乏源，營衛(wèi)失養(yǎng)且運(yùn)行不利。氣血不足、心神失養(yǎng)兼之心腎不交易造成心悸、不寐病癥。《素問?水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)。關(guān)門不利，則聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為浮腫?！币虼?，腎精虧虛，氣化不利，固攝失職可引起水腫等病癥。

大量研究顯示，中藥在單純降壓方面的干預(yù)效果稍顯力薄，但從長期治療、遠(yuǎn)期療效來講，其在改善癥狀和提高生活質(zhì)量方面有顯著的優(yōu)勢，它可對血壓升高機(jī)制的多個(gè)環(huán)節(jié)與靶點(diǎn)實(shí)施干預(yù)，有效彌補(bǔ)西藥降壓相對單一的效應(yīng)機(jī)制。

筆者經(jīng)過多年的中醫(yī)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)老年單純收縮期高血壓患者是以腎精陰陽虧虛為本，氣血營衛(wèi)運(yùn)行不利為標(biāo)。明代醫(yī)學(xué)家張景岳認(rèn)為腎是“生命之根”，“真陰之府，真陽之宅”，強(qiáng)調(diào)了“陽非有余，陰亦不足”，從而注意溫補(bǔ)腎陰與腎陽。在治療上提出“無精則無氣，無陰則無陽”，倡導(dǎo)“陰中求陽”、“陽中求陰”、“精中生氣”、“氣中生精”，注重陰陽雙補(bǔ)。根據(jù)這一理論，筆者使用溫腎通脈法為80例患者實(shí)施了聯(lián)合治療，研究結(jié)果顯示，此方案的降壓效果與對照組60例單純使用西藥降壓藥物的患者相比具有顯著差異（P＜0.05），而中醫(yī)證候改善的總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

為使更多研究者認(rèn)識(shí)到溫腎通脈湯的療效，筆者對此方的具體優(yōu)勢做了如下分析。

此方由金匱腎氣丸合當(dāng)歸四逆湯加減化裁，去附子補(bǔ)火助陽之能而增牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨且引藥下行之效，因方中有肉桂亦不再用桂枝。全方由熟地黃15g，山茱萸15g，牡丹皮12g，山藥15g，茯苓15g，澤瀉12g，肉桂6g，懷牛膝15g，當(dāng)歸12g，細(xì)辛3g，通草6g，炒白芍12g，大棗6g，甘草6g組成。

金匱腎氣丸中的附子、肉桂補(bǔ)火助陽、溫經(jīng)通脈，二藥相合，共為君藥。熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓，山茱萸、山藥補(bǔ)肝脾而益精血，共為臣藥。君臣相伍，補(bǔ)腎陰之虛，助氣化之復(fù)。正如柯琴所云：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也”。再以澤瀉、茯苓利水滲濕，以丹皮涼血散結(jié)，使三藥寓補(bǔ)于瀉，共為佐使之藥。全方協(xié)用，補(bǔ)中寓瀉，益火之源不耗陰液，壯火之主不滯陰邪，使真陽得壯，真陰得補(bǔ)，而濁邪得出。

當(dāng)歸四逆湯是由桂枝湯加減而成，屬于桂枝湯類方。本方除了具有桂枝湯化氣益陰、調(diào)和營衛(wèi)、燮理陰陽的功效外，還著重強(qiáng)化了溫經(jīng)通脈的作用。當(dāng)歸四逆湯中，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、溫經(jīng)通脈用為君藥。桂枝通陽化氣、補(bǔ)中和營，白芍養(yǎng)營益陰、散瘀通脈，二藥合用化氣益陰、調(diào)和營衛(wèi)、燮理陰陽，共為臣藥。細(xì)辛散寒通絡(luò)，通草能“通利九竅、血脈、關(guān)節(jié)”，甘草、大棗和營補(bǔ)虛，四藥共用為佐使之品。

全方以金匱腎氣丸為主治療腎虧之本，以當(dāng)歸四逆湯為輔治療氣血營衛(wèi)運(yùn)行不利之標(biāo)，所組成之方劑當(dāng)屬“七方”中“復(fù)方”之類，可發(fā)揮平補(bǔ)陰陽、化生腎氣、通利血脈的作用。張介賓說：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”。

現(xiàn)代藥理研究顯示，溫腎通脈湯的組成藥物中大多對高血壓引發(fā)的靶器官損害具有治療或保護(hù)作用。比如，肉桂有擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)、增加冠脈及腦血流量、使血管阻力下降、抗血小板聚集、抗凝血酶等作用；牡丹皮水煎劑有降低血壓、抗血小板凝聚作用；澤瀉可以利尿、降壓、降血糖、降血脂、抗炎和抗動(dòng)脈粥樣硬化等；牛膝煎劑和醇提液有短暫的降壓和輕度利尿作用；熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓等則具有調(diào)節(jié)免疫、抗氧化等作用[2]。

綜上所述，溫腎通脈方中的各中藥組分既符合老年單純收縮期高血壓出現(xiàn)的各種不適癥狀的中醫(yī)辨證施治的組方原則，又符合現(xiàn)代藥理研究的成果，能夠從多個(gè)環(huán)節(jié)和層面對老年單純收縮期高血壓的病因病機(jī)進(jìn)行干預(yù)，產(chǎn)生良好的臨床效果。本方組方科學(xué)合理，能夠成為治療老年單純收縮期高血壓的理想方劑。

[1]中國老年高血壓治療共識(shí)專家委員會(huì)．中國老年高血壓治療專家共識(shí)［J］.中華老年心腦血管病雜志，2008，10(9):641-649．

[2]Editoiral Board of China Herbal．State Administration of Traditional Chinese Medicine.Chinese Herbal(中華本草)[M].Shanghai：Shanghai Scientiifc and Technical Publishers．1999．