張宇 張?zhí)煺?仲維娜 指導(dǎo) 秦曼

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均來源于我科2013年01月至2015年01月的住院患者，符合腎病綜合征西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)，共60例，其中治療組30例，平均年齡8.4±2.3歲，對(duì)照組30例，平均年齡8.2±1.9歲。兩組患者在年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）符合中醫(yī)水腫癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)及西醫(yī)腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（2）年齡小于18周歲。

（3）患兒家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人同意納入臨床診療觀察。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）24h尿蛋白定量＞50mg/(kg?d)

（2）血漿白蛋白低于30g/L

（3）水腫

（4）血脂升高

（5） 其中（1）、（2）為必須項(xiàng)，且排除其他繼發(fā)腎病綜合征

1.3.2 中醫(yī)癥候標(biāo)準(zhǔn) 水腫脾虛濕盛型：多由下肢先腫，逐漸肢體浮腫，下肢為甚，按之沒指，不易反復(fù)。伴有胸悶腹脹，身重困倦，納少泛惡，尿短少。舌苔白膩，脈濡緩。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；

（2）合并有其他性原發(fā)性疾病、精神病患兒。

（3）依從性不好，不能按時(shí)服藥，或者家長(zhǎng)不能如實(shí)描述疾病情況的患兒。

1.5 研究方法

1.5.1 治療方案 （1）一般治療：低鹽飲食，休息，利尿，抗凝，防止鈣流失，以及其他對(duì)癥治療。

（2）激素治療方案：甲潑尼龍琥珀酸鈉2.0mg/kg?d，溶于5%葡萄糖溶液50ml中，日一次靜點(diǎn)。

（3）中醫(yī)辨證治療：

以當(dāng)歸芍藥散加減，基本方：當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎10g，白術(shù)10g，茯苓15g，澤瀉15g。水腫嚴(yán)重者加車前子10g，豬苓5g；兼有乏力、少氣懶言者加黃芪10g、太子參5g。

治療組：予以一般治療、激素治療及中藥治療。

對(duì)照組：予以一般治療及激素治療方案。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證侯積分 依據(jù)《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》2中腎系疾病相關(guān)內(nèi)容，取水腫，納差，面色晄白，語聲或哭聲低沉、大便不實(shí)，倦怠乏力為主要癥狀。

1.6.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 24h尿蛋白定量，血清白蛋白，以及肝、腎功能。

1.7 療效判定

依據(jù)《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[1]如下：

1.7.1 西醫(yī)治療效果判定 參照2001 年全國(guó)原發(fā)性腎小球疾病分類與治療及診斷標(biāo)準(zhǔn)專題座談會(huì)紀(jì)要中NS的療效標(biāo)準(zhǔn)[2]，制定如下：

（1）緩解: 尿蛋白定量＜0.3 g/24 h 連續(xù) 3 d, 血清白蛋白＞35 g/L, 腎功能正常, 腎病綜合征表現(xiàn)完全消除；

（2）有效: 尿蛋白定量為 0.3～2.0 g/24 h 連續(xù)3 d以上, 腎病綜合征表現(xiàn)完全消除

（3）無效: 尿蛋白定量＞2.0 g/24 h, 腎病綜合征表現(xiàn)未消除

1.7.2 證候療效判定 （1）治愈：脾虛濕盛癥狀、體征消失或基本消失，證侯積分減少≥95%

（2）顯效：脾虛濕盛癥狀、體征明顯改善，證侯積分減少≥70%

（3）有效：脾虛濕盛癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證侯積分減少≥30%

（4）無效：脾虛濕盛癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證侯積分減少不足30%

注：計(jì)算公式（尼莫地平法）為：[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治愈率的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 西醫(yī)治療效果比較

治療組 對(duì)照組緩解 15 7有效 9 15無效 6 8總有效率 80% 73.3%

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，治療組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.07＞0.05）

2.2 中醫(yī)癥候療效比較

治療組 對(duì)照組治愈 8 4顯效 18 10有效 11 21無效 3 5總有效率 90% 833%

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，治療組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016＜0.05）

3 討論

原發(fā)性腎病綜合征(Primary nephritic syndrome，PNS)是一種由于腎小球?yàn)V過膜對(duì)血漿蛋白通透性增高，導(dǎo)致大量蛋白尿并由此引起一系列病理生理改變的臨床綜合征，臨床上以大量蛋白尿，低蛋白血癥，高膽固醇血癥和不同程度水腫為特征[3]。我國(guó)部分省市住院患兒統(tǒng)計(jì)資料顯示，原發(fā)性腎病綜合征約占兒科住院泌尿系疾病患兒的21%-31%[4]，僅次于急性腎炎而居第二位。水腫作為腎病綜合征典型癥狀之一，對(duì)機(jī)體的危害是極為嚴(yán)重的，當(dāng)人體血漿白蛋白從尿液中大量流失時(shí)，血漿膠體滲透壓會(huì)降低，血管中的水分會(huì)擴(kuò)散至組織間隙，其中以雙下肢、頭面部為著，若水腫得不到及時(shí)控制，進(jìn)一步將導(dǎo)致離子紊亂，最終危及生命。祖國(guó)醫(yī)學(xué)多將其歸于“水腫”、“尿濁”范疇，證型常見陽虛水泛、脾虛濕盛、脾虛失攝等。脾虛濕盛是兒童腎病綜合征水腫的一個(gè)重要證型?；純核伢w脾虛，脾虛則水液運(yùn)化不利，散行于肌膚之間，故見周身水腫?；純撼Ｒ娝[，納差，面色晄白，語聲或哭聲低沉，舌體常見胖嫩，舌質(zhì)常見淡白，脈多濡滑沉細(xì)。

當(dāng)歸芍藥散方解：

當(dāng)歸芍藥散首見于仲景《金匱要略?婦人妊娠病脈證治第二十》《婦人雜病脈證并治第二十二篇》，原文描述如下：“婦人懷妊，腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之”；“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。清代醫(yī)家尤在涇在其著作《金匱要略心典》此方做了以下闡釋：“《說文》 音：絞，腹中急也，乃血不足而水反侵之，血不足而水侵則胎失所養(yǎng)，而反得其所害，腹中能無絞痛乎？歸、芎、芍藥益血之虛；苓、術(shù)、澤瀉除水之氣。”當(dāng)歸芍藥散方中芍藥補(bǔ)血和營(yíng)，斂肝柔肝，緩急止痛，佐以當(dāng)歸"川芎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，行氣和血，更配以白術(shù)"茯苓"澤瀉健脾益氣，利水滲濕，歸芍芎養(yǎng)血調(diào)肝止痛，疏利土中壅滯；術(shù)苓澤健脾祛濕利水，滲瀉木中水濕；全方共奏調(diào)和肝脾，溫通氣血，滲利水濕之效，合而用之，脾得健運(yùn)，肝得柔養(yǎng)，氣血通暢，濕化瘀解，則諸癥自愈。

本研究結(jié)果提示：依據(jù)西醫(yī)治療結(jié)果，治療組有效率為80%，對(duì)照組有效率為73.3%，但二者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。依據(jù)中醫(yī)癥候療效，治療組有效率為90%，對(duì)照組有效率為83.3%，二者比較，P=0.016＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果說明，當(dāng)歸芍藥散加減對(duì)兒童腎病綜合征水腫脾虛濕盛型的癥狀具有明顯改善，可提高患兒生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 中藥新藥研究指導(dǎo)原則（第一輯）[M].1993:153-157.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科腎臟病學(xué)組.小兒腎小球疾病的臨床分類和腎病綜合征治療方案.中華兒科雜志,2001,39(12):746.

[3]李順民.現(xiàn)代腎臟病學(xué)[M].1版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社.2004.202.

[4]易著文.小兒臨床腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001,346-361.