黃柄山 郝吉順 何玉信 謝晶日 楊長(zhǎng)青 Sleven Aung 鐘源 劉金狄 廖忠籌

（美國(guó)加拿大中醫(yī)證候研究協(xié)作組）

1 內(nèi)傷病統(tǒng)一辨證新法的介紹

1.1 內(nèi)傷病統(tǒng)一辨證新法的形成過(guò)程

中醫(yī)理論的推動(dòng)和發(fā)展基于臨床實(shí)踐，而臨床實(shí)踐之精髓在于辨證，“認(rèn)證無(wú)差”乃是遣方用藥之基礎(chǔ)。然而臨床上“證”的變化多端，有的證候找不到合適的臨床教材記錄，即使找到了相似證的診斷又不能涵蓋全面臨床表現(xiàn)，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，想要將其全部掌握絕非易事。另外中醫(yī)內(nèi)傷病證候是經(jīng)過(guò)中醫(yī)幾千年發(fā)展而形成的中醫(yī)寶貴的精華部分，亦是近年來(lái)研究的最多最活躍的部分。然而不同的醫(yī)家對(duì)同一病人辨證結(jié)果取得一致認(rèn)識(shí)非常困難，各自在行醫(yī)過(guò)程中體驗(yàn)、習(xí)慣及心悟不同，且從師醫(yī)門(mén)不同，因而治療用藥各有千秋難以統(tǒng)一，經(jīng)驗(yàn)難以繼承，治療結(jié)果難以評(píng)估，如此不利于求得中醫(yī)各家最有效的治療方法。故作者等在內(nèi)傷病證候的研究上進(jìn)行了大量工作，1970年初我們根據(jù)臨床實(shí)踐及教學(xué)研究總結(jié)出來(lái)氣血陰陽(yáng)虛實(shí)證侯核心具體內(nèi)傷病證的統(tǒng)一辯證法[1]，并在1976年總結(jié)出教學(xué)參考書(shū)[2]；接下來(lái)我們又在自然科學(xué)基金、省科委、中醫(yī)局及國(guó)家科委的資助下進(jìn)行了系列的研究；1980年完成了內(nèi)傷病氣血陰陽(yáng)辨證的總結(jié)文章及書(shū)籍[3]，并同時(shí)譯成英文在國(guó)外傳播[4][5]；90年代我們將四十余年來(lái)研究證侯文章四十余篇進(jìn)行總結(jié)，揭示出了內(nèi)傷病證侯的內(nèi)涵三層架構(gòu)，并揭示出三層架構(gòu)的規(guī)律[6]，由此規(guī)律的揭示將為解決中醫(yī)幾個(gè)重大問(wèn)題提供契機(jī)：①中醫(yī)證侯自古以來(lái)最難突破的問(wèn)題是全面證侯的診斷標(biāo)準(zhǔn)的解決，由于中醫(yī)證侯中三層互相包含和第三層的無(wú)限演化可使這一問(wèn)題得到解決，由于無(wú)限演化出來(lái)的數(shù)以千計(jì)的證侯，是由有限的二十幾個(gè)核心單元證侯演化出來(lái)的，且二十幾個(gè)證侯中又有互含。以五臟論，簡(jiǎn)單的說(shuō)有八大基礎(chǔ)證候與五臟定位癥狀相結(jié)合則可演化出來(lái)。因此，少數(shù)容易確定證侯的解決即可揭示全部數(shù)以千計(jì)的證侯的實(shí)質(zhì)問(wèn)題；②基于我們的研究所推出的內(nèi)傷病辨證法，是一種精準(zhǔn)的、統(tǒng)一的、涵蓋全面的符合中醫(yī)理論的，易掌握的、快捷的、簡(jiǎn)易的新的辨證方法[7]。

1.2 內(nèi)傷病統(tǒng)一辨證新法的結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：

此辨證新法是基于證候研究組發(fā)掘出的內(nèi)傷病結(jié)構(gòu)三層次而衍生出來(lái)。中醫(yī)證候繁多，然而氣屬陽(yáng)、血屬陰，且察色按脈，先別陰陽(yáng)。

第一層次：

第一層次即氣、血、陰、陽(yáng)的盛衰，即其虛證與實(shí)證，此乃基本證候。其中虛證分別為氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛。氣之實(shí)證為氣滯，血之實(shí)證為血瘀，陰之實(shí)證為陰盛，含（濕、飲、痰），陽(yáng)之實(shí)證為陽(yáng)氣有余，過(guò)盛，偏旺，即生火而成火證。已有內(nèi)傷病證侯均含此內(nèi)容，也就是已有證候均含有氣血陰陽(yáng)的虛證與實(shí)證，然而根據(jù)臨床觀察氣血陰陽(yáng)的虛證與實(shí)證很難單獨(dú)存在，常與五臟六腑定位癥狀一起存在，故在臨床辨證時(shí)，首先注意第一層次的證候，五臟之虛證、實(shí)證均已制定出診斷標(biāo)準(zhǔn)，這樣不必典型之表現(xiàn)全部出現(xiàn)，而具有附和診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀和體征即可。

(圖1)

以上基本證候可有相兼而見(jiàn)者，如濕熱、氣陰虛、瘀熱、寒瘀、痰瘀等。這些證候可見(jiàn)相兼之癥狀及體征，可傾向一方個(gè)別癥狀，也可能表現(xiàn)為一方面的體征；例如濕熱（濕與火）相兼而見(jiàn)，余如氣陷、閉證、脫證為個(gè)例，不另列基礎(chǔ)證候。

第二層次：

第二層次的證候?yàn)榈谝粚哟蔚淖C候兼見(jiàn)有臟腑定位癥狀，以五臟為例，即心、肝、脾、肺、腎五組癥狀構(gòu)成，以作者經(jīng)驗(yàn)及目前國(guó)內(nèi)外研究狀況，筆者也制定了五組癥狀和體征的診斷標(biāo)準(zhǔn)而不必全部具備，這樣以五臟乘以第一層次氣血陰陽(yáng)之虛證與實(shí)證共八組證候，與五臟定位表現(xiàn)五組共出現(xiàn)40個(gè)定位癥狀，此證候組稱(chēng)之為核心單元證候。

(圖2)

第三層次：

第三層次為聯(lián)合證侯。聯(lián)合證為第二層次（即基本證加定位證）聯(lián)合而形成之證候?？梢允莾蓚€(gè)、三個(gè)或以上證候之聯(lián)合。其舌脈象可形成二者兼有之新表現(xiàn)，亦可傾向于某一方。今舉述教材中常見(jiàn)之聯(lián)合證如下：心腎不交：心陽(yáng)偏亢，心火盛＋腎陰虛，心腎陽(yáng)虛：心陽(yáng)虛＋腎陽(yáng)虛，心肺氣虛：心氣虛＋肺氣虛，心脾兩虛：心之氣、血、陰、陽(yáng)虛證與脾之氣、血、陰、陽(yáng)虛證16個(gè)證候相兼而見(jiàn)。心肝血虛：心血虛＋肝血虛，肝火犯肺：肝火兼見(jiàn)肺火，肝脾不調(diào)：肝郁氣滯＋脾虛，肝氣乘脾或兼見(jiàn)腸鳴矢氣，痛瀉，肝胃不和：肝郁氣滯＋胃失和降，氣逆，肝腎陰虛：肝陰虛＋腎陰虛，脾腎陽(yáng)虛：脾陽(yáng)虛＋腎陽(yáng)虛（易見(jiàn)黎明泄瀉），肺脾氣虛：肺氣虛＋脾氣虛，肺腎陰虛：肺陰虛＋腎陰虛，尚可見(jiàn)其它證候之聯(lián)合。

其它任何證候甚至于另外證候相兼而見(jiàn)，如氣血陰陽(yáng)之虛證與氣血陰陽(yáng)之實(shí)

證自身或之間可構(gòu)成諸多聯(lián)合證候（如圖3所示）。且虛證與虛證之間，實(shí)證與實(shí)證之間同樣可生成兩組各近400個(gè)證候，而三組證候相加則超過(guò)1000種證候。

中醫(yī)所有內(nèi)傷病證候，均在這三個(gè)層次上，此辨證法包含了全部臟腑辨證，氣血津液及陰陽(yáng)辨證，八綱陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)證，故常見(jiàn)疾病之三階段病程中所有證候均含在其中。如頭痛，可有氣虛頭痛，氣滯頭痛，血虛頭痛，血瘀頭痛，陰虛頭痛，痰濁頭痛，陽(yáng)虛頭痛，火邪頭痛。又如高血壓病，初期為肝陽(yáng)偏亢，繼之為陰虛陽(yáng)亢，再接下去為陰陽(yáng)俱虛，最末期為腎陽(yáng)虛。

（圖3）

以上即為內(nèi)傷病內(nèi)涵三層次結(jié)構(gòu)上的統(tǒng)一辨證新法。詳見(jiàn)中醫(yī)統(tǒng)一內(nèi)傷雜病辨證施治新法。[11]

2 內(nèi)傷病統(tǒng)一辨證新法的八大優(yōu)點(diǎn)

2.1 此法可將多種辨證法統(tǒng)而為一

新的統(tǒng)一辨證方法，幾乎涵蓋中醫(yī)所有常見(jiàn)辨證方法。

1、八綱辨證：如表里：表證為經(jīng)絡(luò)，如肌表經(jīng)絡(luò)之麻木、痹證肌表之病患皆屬之，而所有的臟腑證候均為里證；另如寒熱：所有與陽(yáng)虛聯(lián)系的證候?yàn)楹C；熱證，所有與火、熱、陽(yáng)盛聯(lián)系的證均屬熱證；虛證，所有與氣血陰陽(yáng)虛證有聯(lián)系的均屬虛證；實(shí)證，所有與氣血陰陽(yáng)實(shí)證有聯(lián)系的均屬實(shí)證；陰證，所有里虛寒證皆屬之；所有與表實(shí)熱證有聯(lián)系者皆屬陽(yáng)證。

2、臟腑辨證：一般教科書(shū)有的臟腑辨證，只有56至60個(gè)，而本辨證法，僅五臟即含有1000個(gè)以上，全面無(wú)遺的涵蓋了臟腑所有證候。

3、氣血津液辨證：氣血之辨證均涵蓋其中，而津液虧虛則可歸屬陰虛之中，濕則屬于陰盛即陰之實(shí)證之證候。

4、經(jīng)絡(luò)辨證：經(jīng)絡(luò)之體表走形可與八綱第一層次證候相聯(lián)系，如肝經(jīng)可有脅肋疼痛，雙目疾病，以及外陰少腹疼痛證候表現(xiàn)等。

2.2 此辨證法最為精準(zhǔn)

內(nèi)傷病以臟腑辨證最為常用。以肝病為例，肝腫大，低熱病，中醫(yī)辨為肝郁氣滯、氣滯血瘀、氣郁久化熱等等，臟腑辨證只到肝郁氣滯而不能以多種病理單位證候組合，故不精準(zhǔn)；又以心脾氣虛為例，教材論述為歸脾湯證，主要為脾氣虛與心血虛為主，然心脾兩虛實(shí)，心之氣血陰陽(yáng)虛證與脾之氣的陰陽(yáng)虛證，可組合成16種可能，因此原臟腑辨證的遺漏太多，實(shí)為不足。而此法則可有完整精準(zhǔn)之診斷，包括符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者，及不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)面，只有傾向者。故只用近20個(gè)左右核心病理單元變化，即可精準(zhǔn)反映全部?jī)?nèi)傷病證候的內(nèi)容。

2.3 此辨證法可衍化出最全面之證候

此辨證法可衍化出上千個(gè)證候，因任何證候均可以與另外證候相兼而見(jiàn)。如氣血陰陽(yáng)之虛證與氣血陰陽(yáng)之實(shí)證自身或之間可構(gòu)成諸多聯(lián)合證候；如心氣虛可與心、肝、脾、肺腎之實(shí)證相兼；心血虛可與心、肝、脾、肺、腎之實(shí)證相兼等。是故，五臟氣血陰陽(yáng)之虛證與實(shí)證相兼。一個(gè)臟虛證與五個(gè)臟實(shí)證組成5×5=25；而氣血陰陽(yáng)四項(xiàng)與五臟相加共有4×25=100個(gè)證候，但同一臟腑的實(shí)證與實(shí)證，或虛證與虛證之間組合不能屬于相兼證候，取消五個(gè)重復(fù)證候，這樣可有400多個(gè)證候出現(xiàn)，又虛證與虛證之間，實(shí)證與實(shí)證之間相兼，可組成1000余個(gè)證候。經(jīng)絡(luò)之間及經(jīng)絡(luò)與臟腑之間相兼又可組成諸多證候，這樣把每個(gè)相兼證候都確定其診斷標(biāo)準(zhǔn)幾乎是不可能的。但如按照單元核心證侯，其中八個(gè)基礎(chǔ)證侯及五個(gè)定位證侯共十三組診斷標(biāo)準(zhǔn)確立后，以上24個(gè)核心單元證候，虛證與實(shí)證，虛證與虛證，實(shí)證與實(shí)證之氣血陰陽(yáng)之交錯(cuò)證候。如此可達(dá)執(zhí)簡(jiǎn)馭繁之效，少數(shù)證候之診斷標(biāo)準(zhǔn)可確定衍化掌握千余個(gè)證候，全部證候之診斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題即可迎刃而解。

2.4 此辨證法最為簡(jiǎn)易

此法定性氣血陰陽(yáng)之虛實(shí)，八個(gè)基礎(chǔ)證候各有其鮮明特異癥狀的特點(diǎn)，加上臟腑定位癥狀，則確定無(wú)疑，診斷簡(jiǎn)易。例如：氣虛類(lèi)證可見(jiàn)神疲乏力、語(yǔ)聲低微、少氣懶言等，若兼見(jiàn)腹瀉、納呆則可確定為脾氣虛，若兼見(jiàn)心悸、失眠則可確立為心氣虛。如兼見(jiàn)咳嗽咳痰喘息則可確定為肺氣虛等等。

2.5 此辨證法最為快捷

本法定位、定性、聯(lián)合三步，診斷非?？旖?，無(wú)須從眾多辨證法中去選擇。第一層次是我們辨證的第一步，僅八組各具特色無(wú)重復(fù)癥狀的證候確定下來(lái)，過(guò)去面對(duì)多種診斷方法，最主要以原臟腑辨證，要比確定八個(gè)基本證復(fù)雜得多，且不會(huì)完全與臟腑證候一致。第二步，如五臟，各自的定位癥狀也是以總的表現(xiàn)定出診斷標(biāo)準(zhǔn)，則可得出核心單元證候，再按主次定其證候名稱(chēng)，有可能一個(gè)或多個(gè)主要夠診斷標(biāo)準(zhǔn)的證候，可按病人痛苦和要解決的主次。另外尚可有少數(shù)癥狀而不能構(gòu)成診斷標(biāo)準(zhǔn)的少數(shù)癥狀，可是認(rèn)為證候的傾向，可酌情用藥予以照顧。舉一病例討論之，男性，50歲，來(lái)診主證是疲勞無(wú)力，精神不振，病人且有失眠多夢(mèng)，手足心熱，口干，心悸氣短，動(dòng)則尤甚，自汗出，面色蒼白，舌紅稍大有齒痕而無(wú)舌苔，脈虛而無(wú)力，病人近半年來(lái)尚有耳鳴、腰酸，性機(jī)能減退，且每年入冬則有咳嗽吐痰。

依過(guò)去常規(guī)臟腑辨證則有人以不同角度有心脾兩虛，肺氣虛，腎陰虛，脾虛及肺等等，故選方用藥亦各異，而通過(guò)上法進(jìn)行辨證，本證依其主要臨床表現(xiàn)，可以按步驟診斷有氣虛及陰虛，涉及定位癥狀有心、脾、腎、肺，其診斷可為心脾兩虛兼有腎和肺的癥狀，比較快捷而準(zhǔn)確，為其最終用藥提供基礎(chǔ)。

2.6 此辨證法最為符合中醫(yī)理論

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)平衡，《內(nèi)經(jīng)》有云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離絕，精氣乃決。”“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之”。且認(rèn)為氣血陰陽(yáng)之偏盛偏衰即形成中醫(yī)的理論。此新辨證法以陰陽(yáng)氣血虛實(shí)為綱，在其基礎(chǔ)上與五臟六腑定位癥狀相結(jié)合，并逐漸推衍出其他聯(lián)合證候，是為最符合中醫(yī)理論之辨證方法。

2.7 此辨證法易于教學(xué)，方便記憶

此辨證方法均集中繪制在大圖中，所有臨床表現(xiàn)均在其中，有核心單元證候，上千個(gè)證候可由此組成，一線(xiàn)貫穿，易教易學(xué)，易于記憶，避免重復(fù)。如以氣虛為例：氣虛基本證候的表現(xiàn)可有定位癥狀，如心氣虛，脾氣虛，肝氣虛，肺氣虛，腎氣虛，六腑及經(jīng)絡(luò)氣虛證等，再加有第三層次之聯(lián)合證，如心脾兩虛，脾肺氣虛，脾腎氣虛等，至少可有23個(gè)氣虛包涵，可以避免重復(fù)記憶23次，方便于教學(xué)可想而知，且教學(xué)中每個(gè)含有氣虛證候有不同的術(shù)語(yǔ)，相似的內(nèi)容描述，極易混淆。

若將氣血陰陽(yáng)的虛證及實(shí)證八個(gè)證候都避免重復(fù)記憶，將如釋重負(fù)，對(duì)教學(xué)顯示即便捷又容易，大大節(jié)省教學(xué)時(shí)間。且學(xué)生以氣血陰陽(yáng)為綱易于記憶，在短時(shí)間內(nèi)即可背誦。作者在國(guó)內(nèi)教授辨證多年，運(yùn)用此法可收到極佳效果，且在國(guó)外用此方法教學(xué)，或進(jìn)行證候總結(jié)也收到同樣滿(mǎn)意的效果。

2.8 此法最為有效，最具發(fā)展前景

右核心病理證候小單元，由此即可定出單元用藥，而不是單純以臟腑辨證加減用藥。如心脾兩虛兼有他證需以歸脾湯加減，而因統(tǒng)一辨證新法涵蓋所有證候，故有相應(yīng)的治則治法，可在辨證基礎(chǔ)上根據(jù)相應(yīng)小單元精準(zhǔn)用藥，治療必當(dāng)最為有效。另外應(yīng)用此法也易于總結(jié)不同醫(yī)生的個(gè)人用藥特色。

用本辨證法可顯示出內(nèi)傷病證候的內(nèi)涵架構(gòu)規(guī)律，根據(jù)我們的臨床研究及國(guó)際上對(duì)內(nèi)環(huán)境破壞之理論研究簡(jiǎn)稱(chēng)應(yīng)激反應(yīng)現(xiàn)又稱(chēng)應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)之病生。[8][12][13]對(duì)于核心單元證候在疾病發(fā)展過(guò)程中的病理生理學(xué)變化，可歸納出三條內(nèi)環(huán)境的變化[9][10]。而這些病理生理學(xué)的變化，在近年來(lái)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展中具有大量詳實(shí)的變化，此法可解決整體內(nèi)傷病證侯的現(xiàn)代病生實(shí)質(zhì)，將為中西醫(yī)結(jié)合對(duì)證候的研究提供重要的理論基礎(chǔ)。且中醫(yī)完整的證侯象，及治療方法，可極大地豐富西醫(yī)內(nèi)環(huán)境紊亂的臨床象及其理論[6][9]，也易于進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合。

[1]800例中醫(yī)病歷辨證分析[J]. 黃柄山.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)創(chuàng)刊號(hào),1973.

[2]黃柄山.中醫(yī)證候解[M].黑龍江中醫(yī)學(xué)院教學(xué)參考用書(shū)，1976.

[3]黃柄山，龔占悅，曹洪欣.從2000例內(nèi)傷雜病證候的結(jié)構(gòu)層次及衍化探討其統(tǒng)一辨證方法[J].中醫(yī)藥信息，1985(I)：18-19.

[4]Bingshan Huang，et al. Syndoromes of TCM，Analysis 318 Syndoromes [M]. Educational press，1993.

[5]Bingshan Huang. Illastrated Differentiation of Syndormes and Treatment for internal Injuring Diseases[M].Educational press，1993.

[6]黃柄山，郝吉順，等.中醫(yī)證候?qū)哟谓Y(jié)構(gòu)的揭示及其對(duì)中西醫(yī)發(fā)展的影響[J].黑龍江中醫(yī)藥，2011(6)：2-5.

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[8]黃柄山，沈明琛，王超群；應(yīng)激反應(yīng)與中醫(yī)癥候(中醫(yī)治療及中西醫(yī)結(jié)合），黑龍江科技出版社，2005，9月.

[9]黃柄山, Steven Aung,何玉信,等.再論肝郁氣滯及其有關(guān)證候之病生基礎(chǔ)[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2009,37（5）：3-6.

[10]黃柄山, Steven Aung, 何玉信，等.再論脾虛病理生理學(xué)實(shí)質(zhì)一正確的科研思路與方法[J].黑龍江中醫(yī)藥，2010（2）：2-3.

[11]黃柄山等.中醫(yī)統(tǒng)一內(nèi)傷雜病辨證施治新法[M].黑龍江科技出版社；2013：3-23.

[12]Stratakis CA, Chrousos GP. Neuroendocrinology and pathophysiology of the stress system.Annals New York Academy Of Sciences 1995;771:1-18.

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