胡繼東，吳 波，韓丁落 (江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院普外科，江蘇 泗洪 223900)

脾功能亢進(jìn)是肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥，目前脾臟切除+賁門周圍血管離斷術(shù)仍是肝硬化晚期患者主要手術(shù)方式之一。門靜脈高壓癥外科治療的許多嚴(yán)重并發(fā)癥與脾臟切除有關(guān)［1］。如術(shù)中和術(shù)后大出血、胰尾漏、胃漏、結(jié)腸漏、術(shù)后門靜脈血栓形成等并發(fā)癥。我院于2008年1月～2013年2月對47例巨脾患者施行脾切除治療，其中25例行原位脾切除術(shù)，22例行傳統(tǒng)方法脾切除術(shù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本文47例巨脾均為肝硬化門靜脈高壓患者，隨機(jī)分成兩組，行原位脾切除術(shù)(觀察組)25例，男15例、女10例，年齡25～73歲、平均45.5歲。25例中合并肝癌2例，其中脾切+斷流+肝癌切除術(shù)1例、脾切+肝癌切除術(shù)1例，脾切+斷流術(shù)13例，脾切除術(shù)10例。行傳統(tǒng)方法脾切除術(shù)(對照組)22例，男15例、女7例，年齡30～69歲、平均46.5歲。22例中脾切+斷流+膽囊切除術(shù)2例，脾切+斷流術(shù)14例，脾切除術(shù)6例。Child分級A級26例、B級9例、C級12例。兩組臨床資料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:①觀察組:術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中探查等步驟同教科書上介紹的常規(guī)方法一致。原位脾切除具體要點為:平臥位，氣管插管，靜脈全身麻醉后插入胃管;取左肋下“∟”型切口進(jìn)腹。輔以懸吊式拉鉤，術(shù)野充分暴露;從胃網(wǎng)膜左右動脈交接處斷胃結(jié)腸韌帶前層，在胰尾的后上方找到脾動脈并給予結(jié)扎;脾臟保持原有位置，貼近脾包膜逐步游離脾臟上下級血管，由淺入深斷脾蒂，近心端結(jié)扎，縫合;最后將脾臟托起，逐步分離脾膈韌帶，脾腎韌帶;脾窩處后腹膜創(chuàng)面采用連續(xù)縫合止血;術(shù)畢脾窩置乳膠管引流，逐層關(guān)閉腹腔;②對照組:患者取平臥位，氣管插管全身麻醉后，取左肋下“∟”型切口進(jìn)腹。解剖脾動脈并給予結(jié)扎;大塊鉗夾脾胃、脾結(jié)腸韌帶，切斷結(jié)扎。翻轉(zhuǎn)脾臟分離脾腎韌帶、脾膈韌帶，數(shù)把血管鉗分次大塊鉗夾脾蒂血管切斷，取出脾臟，縫扎脾蒂血管。術(shù)后處理同觀察組。

1.2.2 觀察指標(biāo):術(shù)后出血量、術(shù)后24 h脾窩引流量;觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥(如胰漏、胃腸漏、門靜脈血栓形成、肺部感染)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間比較:觀察組手術(shù)時間為(180±60)min，對照組為(145±50)min，觀察組手術(shù)時間長于對照組(P﹤0.05)。

2.2 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h脾窩引流量比較:觀察組術(shù)中出血量(200±150)ml，術(shù)后24 h脾窩引流量(300±200)ml，對照組術(shù)中出血量(350±200)ml，術(shù)后24 h脾窩引流量(500± 300)ml，對照組術(shù)后出血量、術(shù)后24 h脾窩引流量明顯大于觀察組(P＜0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較:兩組圍手術(shù)期均無死亡者。見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［例(%)］

3 討論

自1887年，Spencer wells開展首例脾臟切除術(shù)至今已有100余年，該術(shù)式雖然有很大的優(yōu)越性，但對復(fù)雜脾臟尤其是側(cè)支循環(huán)比較豐富的巨脾，則存在一定的局限性，出現(xiàn)大出血、胰漏、胃漏、結(jié)腸漏以及術(shù)后門靜脈的血栓等幾率加大［2］。門靜脈高壓是肝硬化發(fā)展的必然結(jié)果。主要表現(xiàn)為:脾臟腫大，嘔血和便血腹水等。腫大的脾臟體積巨大，造成與周圍組織解剖間隙狹窄，脾臟原位時，約50%患者胰尾與胰門之間的距離小于1 cm［3］，脾門處血管迂曲擴(kuò)張與周圍組織粘連，盲目鉗夾，大塊結(jié)扎，粗暴搬動，易導(dǎo)致出血、胰漏、胃漏、門靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

我院在開展原位脾切除術(shù)中，主要是圍繞在保持脾臟原位狀態(tài)的前提下，處理脾門及其周圍的血管。手術(shù)中筆者體會到:①脾切除手術(shù)常規(guī)插胃管，一般在麻醉后插入胃管，可以避免或減少誘發(fā)食道胃底靜脈破裂的發(fā)生，一旦引起破裂出血及時進(jìn)腹控制，同時減輕了術(shù)后胃擴(kuò)張，避免結(jié)扎過的胃短血管線結(jié)滑脫，減少術(shù)后出血的并發(fā)癥;②在處理胃短血管及脾蒂時，極易發(fā)生大出血，是手術(shù)難點之一。原位脾切除位置較深，其上極與賁門和膈之間無明顯間隙，我院方法:脾臟后方墊紗布，使脾臟位置前移，通過胃管把胃內(nèi)容物吸出，將胃向右牽開，銳性切開脾胃韌帶前葉及胃短血管，彎鉗分離曲張血管，予以帶線結(jié)扎后切斷。胃短血管殘端用帶針無損傷線縫扎，減少了出血及胃漏的發(fā)生。在處理脾蒂血管時，取出脾后紗布，增加脾門與胰尾的距離，由淺入深，靠近脾臟分離二級血管各分支。常規(guī)先帶線結(jié)扎阻斷再離斷血管，近端血管殘端用帶針無損傷線縫扎。在直視下解剖清晰穩(wěn)定性和從容性均明顯增加，使脾臟各級血管實現(xiàn)單一處理，避免脾蒂血管成束結(jié)扎帶來的諸多危害，又減少了胰尾的損傷;③腫大的脾臟常伴發(fā)脾周圍炎，與周圍組織之間存在廣泛的交通血管。遠(yuǎn)離脾門及脾包膜的分離將破壞已經(jīng)形成的脾腎靜脈間的交通支。據(jù)報道，門靜脈高壓癥時，脾腎靜脈間形成自發(fā)分流者達(dá)9.3%～13.8%。此外，在脾周圍還有大量的胃腎分流側(cè)支血管通過［4］。如果損傷這些側(cè)支血管，可導(dǎo)致術(shù)后門靜脈壓力升高。為此，我院采取斷胃短血管及脾蒂后，再緊貼脾臟解剖分離脾腎韌帶進(jìn)行脾切除術(shù)，盡可能地保護(hù)已形成的側(cè)支循環(huán)。對于特殊類型的脾臟切除，因脾臟梗死或其他原因?qū)е缕⑴K周圍性粘連特別嚴(yán)重者，尤其是多次脾臟介入治療后脾臟往往與膈肌之間存在廣泛的交通血管，無論是行原位脾臟切除，或是托出式脾臟切除均難以進(jìn)行。對此類患者進(jìn)行原位包膜下脾切除［5］。經(jīng)過該方法的應(yīng)用，緩解了術(shù)后門靜脈壓力升高;④門靜脈血栓形成是脾切除+斷流術(shù)后常見的并發(fā)癥，但多數(shù)血栓沒有完全阻塞血管而癥狀不明顯，未加注意。門靜脈血栓形成是脾切+斷流術(shù)后食道胃底靜脈曲張復(fù)發(fā)的重要因素，一旦完全阻塞血管形成腸壞死，病死率高。因此必須高度重視該并發(fā)癥，把重點放在預(yù)防上。脾切+斷流術(shù)靜脈結(jié)扎后形成盲端;術(shù)后凝血酶原時間縮短，血小板數(shù)量急增;術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血流更加緩慢;門靜脈高壓時，腸系膜廣泛水腫和淋巴結(jié)炎性反應(yīng)，波及腸系膜靜脈引起內(nèi)膜炎性反應(yīng);術(shù)后腹腔感染或門靜脈系統(tǒng)感染等因素，極易在短期內(nèi)形成血栓。有關(guān)文獻(xiàn)報道:門靜脈血栓形成最易發(fā)生時間是術(shù)后11～18 d［6］。我院預(yù)防門靜脈血栓的方式是:脾靜脈斷端用無損傷針線縫合，以減少內(nèi)膜損傷。術(shù)后定期檢查血小板，術(shù)后第5天給予皮下注射低分子肝素鈣5～7 d，出院后改服阿斯匹林，減少了門靜脈血栓的發(fā)生率。

肝硬化門靜脈高壓時脾臟的病理生理特點決定了脾臟切除術(shù)的特殊性和風(fēng)險性。原位脾切除更適用于門靜脈高壓時巨大脾臟的切除。與傳統(tǒng)的脾切除術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，并發(fā)癥少，安全性高等優(yōu)點，是理想的手術(shù)方法。

［1］ 孫文兵，張 珂，張效東，等.原位脾臟切除術(shù)256例體會［J］.中華肝膽外科雜志，2003，9(10):602.

［2］ 王超峰，仵有學(xué)，安東均.原位脾切除［J］.中華肝膽外科雜志，2007，13(5):342.

［3］ Chu UB，Schwartz RW.Surgical management of splenic disease［J］.Curr Surg，2001，58(1):58.

［4］ 吳 卓，梁碧玲，李 勇，等.門靜脈高壓癥側(cè)枝循環(huán)的三維動態(tài)增強(qiáng)磁共振血管成像診斷［J］.中華消化雜志，2006，26(9):623.

［5］ 賴昺冰，逆行性經(jīng)腹包膜外脾切除術(shù)8例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，11(9):2228.

［6］ 王茂春，李 澍，朱繼業(yè)，等.門靜脈高壓癥外科手術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的原因及防治［J］.中華外科雜志，2004，42(5):269.