張立存 (天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院普內(nèi)科，天津 301800)

絕大多數(shù)維持性血液透析(MHD)患者均存在輕至重度的貧血，目前，重組人促紅細(xì)胞生成素(rhEPO)的應(yīng)用和鐵劑的補(bǔ)充是治療腎性貧血的重要手段。在基層醫(yī)院，口服鐵劑仍是MHD患者治療腎性貧血最常用的補(bǔ)鐵方式，但因其吸收差和胃腸道不良反應(yīng)等限制了其應(yīng)用。本文對(duì)我院2013年1月～2013年10月間接受MHD治療的80例分別使用靜脈滴注蔗糖鐵聯(lián)合EPO和口服維鐵緩釋片聯(lián)合EPO治療尿毒癥腎性貧血患者進(jìn)行治療，并觀察其療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2013年1月～2013年10月間接受MHD治療的80例慢性腎衰竭，尿毒癥期患者，采用數(shù)字表分組法將所用患者隨機(jī)分兩組，即靜脈補(bǔ)鐵組40例和口服補(bǔ)鐵組40例。兩組患者的年齡、性別、透析時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室檢查差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。其中男48例，女32例，年齡21～74歲，中位年齡55歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn):①腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)＜15 ml/(min·1.73 m2)，均已行血液透析治療2個(gè)月以上，透析頻率2～3次/周;②血紅蛋白(Hb)≤90 g/L，血清鐵蛋白(SF)＜200 μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)＜30%。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):①鐵劑過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)者;②懷疑鐵負(fù)荷過(guò)量者;③8周內(nèi)有輸血史或2周內(nèi)使用過(guò)靜脈鐵劑;④妊娠或哺乳期婦女;⑤嚴(yán)重心、肝功能不全;⑥患者有以下疾患之一:急慢性感染、急慢性失血、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

表1 兩組治療前一般資料比較(s)

表1 兩組治療前一般資料比較(s)

指標(biāo) 靜脈補(bǔ)鐵組 口服補(bǔ)鐵組男/女22/18 26/14年齡(歲) 55.00±13.30 55.00±16.25透析齡(月) 32.10±29.5 34.10±30.5 Hb(g/L) 76.31±9.21 74.6±10.52 SF(μg/L) 86.54±24.22 85.84±21.20 TSAT(%)12.80±3.13 11.20±3.08

1.4 治療方法

1.4.1 rhEPO的使用:兩組患者均使用rhEPO(北京四環(huán)生物制藥有限公司生產(chǎn)環(huán)爾博，3 000 U/支，國(guó)藥準(zhǔn)字S20020045)治療，每周劑量為120 U/kg，2～3次/周，皮下應(yīng)用?；颊弑３秩虢M前的rhEPO用量不變，但在整個(gè)研究期內(nèi)若Hb達(dá)110 g/L，rhEPO劑量減少25%，若Hb達(dá)120 g/L，rhEPO減少50%。

1.4.2 鐵劑的用法:靜脈補(bǔ)鐵組:計(jì)算補(bǔ)鐵劑量(mg)=體重(kg)×［Hb目標(biāo)值(g/L)－Hb實(shí)際值(g/L)］×0.24+貯存鐵總量(mg)(Hb目標(biāo)值120 g/L)。將蔗糖鐵(森鐵能，四川成都天臺(tái)山制藥有限)100 mg溶于0.9%的氯化鈉溶液50 ml于血液透析后緩慢微泵，2次/周，并觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，直至完成補(bǔ)鐵總量。以后每個(gè)月用蔗糖鐵100 mg維持，觀察時(shí)間為16周。口服補(bǔ)鐵組:口服維鐵緩釋片(福乃得:為復(fù)合制劑，每片含硫酸亞鐵525 mg，Vit C 500 mg等)，1片/次，1次/d，飯中服用，共16周。

1.5 觀察指標(biāo):治療前和治療后4周及8周Hb、SF和rhEPO的用量;16周時(shí)Hb的達(dá)標(biāo)率(Hb≥110 g/L);同時(shí)觀察治療過(guò)程中的不良反應(yīng)。

1.6 療效評(píng)價(jià):顯著有效:SF≥300 μg/L，TSAT≥30%;部分有效:SF與TSAT均較基礎(chǔ)值有所增加(≥50%)，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn);無(wú)效:SF與TSAT無(wú)明顯變化(增加＜50%)［1］。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前和治療4周及8周后Hb、SF及rhEPO的用量比較:見(jiàn)表2。

表2 治療前和治療后4周及8周Hb、SF、rhEPO用量比較(s)

表2 治療前和治療后4周及8周Hb、SF、rhEPO用量比較(s)

組別 時(shí)間(周) Hb (g/L) SF(μg/L) 每周rhEPO用量(U/Kg)靜脈補(bǔ)鐵組

由表2可見(jiàn)，治療后4周和8周靜脈組Hb、SF均高于口服補(bǔ)鐵組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)。

2.2 兩組療效情況:治療8周后與基礎(chǔ)值相比，兩組療效情況見(jiàn)圖1。

2.3 16周時(shí)兩組患者Hb的達(dá)標(biāo)率比較:經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者Hb達(dá)標(biāo)率分別為44.39%、20.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

圖1 兩組療效情況

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較:兩組患者均未發(fā)生過(guò)敏性休克、急性肺水腫、皮疹等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

絕大多數(shù)MHD患者均存在輕至重度的貧血，主要原因有:促紅細(xì)胞生成素(EPO)的相對(duì)缺乏，紅細(xì)胞壽命縮短，尿毒癥毒素及紅細(xì)胞生成抑制因子的存在，葉酸和Vit B12缺乏、鐵缺乏、鋁中毒、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、失血等［2］。應(yīng)用EPO治療腎性貧血在我國(guó)已有近20年，其糾正貧血的療效較為顯著，但臨床不少患者應(yīng)用足量EPO仍無(wú)法使Hb及Hct達(dá)到或維持于目標(biāo)值，這種現(xiàn)象成為EPO低反應(yīng)或EPO抵抗［3］。其最常見(jiàn)的原因是鐵缺乏。有研究顯示，補(bǔ)足足量鐵劑不但能顯著提高EPO療效，而且能減少30%～40%EPO的用量。隨著鐵缺乏的糾正，患者的貧血也明顯改善，兩者之間呈正比關(guān)系，從而進(jìn)一步驗(yàn)證了鐵缺乏是造成腎性貧血的重要因素。

目前臨床上補(bǔ)充鐵劑有三種途徑:口服、靜脈滴注以及肌內(nèi)注射。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后4周和8周靜脈補(bǔ)鐵組Hb、SF均高于口服補(bǔ)鐵組，兩組比較有明顯差異。并且治療8周時(shí)靜脈補(bǔ)鐵組的顯著有效率達(dá)32%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于口服補(bǔ)鐵組的12%，維持治療16周后的Hb達(dá)標(biāo)率亦有顯著差異。通過(guò)對(duì)兩種鐵劑的比較可得出這樣的結(jié)論:對(duì)于治療鐵缺乏的腎性貧血患者，新型的靜脈鐵劑(蔗糖鐵)比口服鐵劑(維鐵緩釋片)有更好的療效?？诜a(bǔ)鐵雖然簡(jiǎn)單、安全，但臨床效果受很多因素影響，如胃腸道不良反應(yīng)、胃腸道吸收差和由于藥物相互作用所致的生物利用度低等導(dǎo)致療效欠可靠［4］。本研究中對(duì)照組使用的維鐵緩釋片是常用的復(fù)合劑型鐵劑，但和靜脈鐵劑比較在療效上仍有差距。因?yàn)殪o脈鐵劑給藥后迅速進(jìn)入網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，通過(guò)巨噬細(xì)胞的作用使體內(nèi)鐵離子從復(fù)合物中釋放出來(lái)，一部分與去鐵蛋白結(jié)合形成鐵蛋白在細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存，其余與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)送至幼稚紅細(xì)胞表面轉(zhuǎn)鐵蛋白的受體上，進(jìn)入內(nèi)質(zhì)網(wǎng)為造血提供原料，這一過(guò)程使靜脈鐵劑避開(kāi)了肝臟的首過(guò)效應(yīng)，因此靜脈鐵劑具有生物利用度高的優(yōu)點(diǎn)［5］。而口服鐵劑主要以亞鐵離子的形式在十二指腸和空腸上段被吸收，易受胃酸減少、食物成分的影響，吸收往往較差，生物利用度受到很大的限制［6］。因此對(duì)于有缺鐵的慢性腎功能衰竭患者推薦使用靜脈鐵劑。目前應(yīng)用的靜脈鐵劑主要包括右旋糖酐鐵、蔗糖鐵和葡萄糖酸亞鐵。其中右旋糖酐鐵最早用于臨床，早在20世紀(jì)90年代早期以前是唯一可選的靜脈鐵劑，其療效已經(jīng)得到了較多研究的證實(shí)［7］。而葡萄糖酸亞鐵和蔗糖鐵出現(xiàn)較晚，分別于1999年和2000年應(yīng)用于臨床［8］。不同靜脈鐵劑存在不同安全性，近年來(lái)，右旋糖酐鐵嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，臨床應(yīng)用有下降趨勢(shì)［9］。不少研究表明蔗糖鐵和葡萄糖酸亞鐵較右旋糖酐鐵的安全性更高，劉高倫［10］通過(guò)對(duì)63例終末期腎病血液透析中重度腎性貧血分別給予靜脈推注蔗糖鐵、右旋糖酐鐵和口服多糖鐵復(fù)合物膠囊治療發(fā)現(xiàn)，蔗糖鐵組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率(4.76%)較右旋糖酐鐵組(19.04%)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而葡萄糖酸亞鐵在國(guó)內(nèi)用于糾正貧血尚無(wú)報(bào)道，并且受一次性給藥劑量的限制，因此目前蔗糖鐵是一種較理想的鐵劑，在本研究中，應(yīng)用蔗糖鐵的患者未發(fā)生1例過(guò)敏性休克、急性肺水腫、皮疹等嚴(yán)重不良反應(yīng)，與口服鐵劑相比有同樣的安全性。

［1］ 汪 關(guān)，林善錟，葉朝陽(yáng)，等.多糖鐵復(fù)合物對(duì)腎性貧血腎功能衰竭血液透析患者的補(bǔ)鐵療效和安全性觀察［J］.中華內(nèi)科雜志，2000，39(6):380.

［2］ 王海燕.腎臟病學(xué)［J］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1908.

［3］ 徐 斌，季大璽.靜脈用蔗糖鐵與右旋糖酐鐵治療維持性血液透析腎性貧血患者的多中心臨床觀察［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17(2):126.

［4］ 倪兆惠，錢(qián)家麒，丁小強(qiáng)，等.蔗糖鐵注射液治療維持性血液透析患者腎性貧血的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照多中心研究［J］.中華腎臟病雜志，2006，22(3):143.

［5］ 袁群生，鄭法雷.靜脈應(yīng)用蔗糖鐵糾正功能性缺鐵對(duì)血液透析患者貧血的作用［J］.中國(guó)血液凈化，2004，3(5);254.

［6］ Fishbane S，Kowalski EA.The comparative safety of intravenous iron dextran，iron saccharate，and sodium ferric gluconate［J］. Semin Dial，2000，13(6):381.

［7］ Charytan C，Levin N，Saloum M A.Efficacy and safety of iron sucrose for iron deficiency in patients with dialysis－associated anemia:North American Clinical Tria［J］.Am J Kidney Dis，2001，37 (2):300.

［8］ Michael B，Coyne D W，Steven C.Sodium ferric gluconate complex in hemodialysis patients:adverse reactions compared to placebo and iron dextran［J］.Kidney Int，2002，61(5):1830.

［9］ 畢康寧，顧 勇，陳 文，等.靜脈注射和口服鐵劑治療腎性貧血的成本效果分析［J］.中華腎臟病雜志，2006，22(4): 596.

［10］ 劉高倫.靜脈推注蔗糖鐵治療治療腎性貧血臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(9):1681.