唐　鴻（南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇　南京　210014）

心咳證治體會

唐鴻
（南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇南京210014）

咳嗽為常見肺系病癥，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽。咳嗽病名最早見于《內經(jīng)》，明確提出“肺主咳”。而《素問.咳論》云“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，表明咳嗽雖為肺之主病，但與五臟六腑關系亦密切，筆者跟隨吾師臨診時見“心咳”者用“心火治之”療效頗好，介紹如下。

1　咳不止于肺

咳雖多因肺臟功能失調所致，但不能拘泥于肺臟本身，外感或內傷可致咳嗽，而他臟之病也可傳之于肺致肺失宣降引發(fā)咳嗽。《素問·咳論篇》曰：“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也，五臟各以其時受病，非其時各傳以與之。”五臟各在一定時令受病而后傳于肺致咳嗽，“乘春肝先受邪，乘夏心先受邪，乘秋肺先受邪，乘至陰脾先受邪，乘冬腎先受邪”。后世醫(yī)家對“咳不止于肺”有諸多描述，張志聰注云“肺主氣而位居尊高，受百脈之朝會，是咳雖肺證，而五臟六腑之邪皆能上歸于肺而為咳”?！夺t(yī)宗必讀》云：“咳雖肺病，五臟六腑皆能致之，其綱領不過內傷、外感，風、寒、暑、濕傷其外，必先中于皮毛，皮毛合肺，肺邪不解，他經(jīng)亦病，此自肺而后傳諸臟也；……此自諸臟而后傳肺也……”《景岳全書·咳嗽》提出“外感之咳，其來在肺，故必由肺以及臟，此肺為本而臟為標也；內傷之咳，先因傷臟，故必由臟以及肺，此臟為本而肺為標也?！笨人圆恢幌抻诜我膊浑x乎肺。

2　何為心咳

《咳論》將咳分為五臟咳和六腑咳，并進一步根據(jù)疼痛部位與所過經(jīng)脈的聯(lián)系而分別命名。這里所說的五臟咳并非五臟本身發(fā)生病變，而是指經(jīng)脈。所以心咳是從手少陰心經(jīng)的循行部位而言，不完全等同于西醫(yī)所說的器質性心臟病如肺心病、心力衰竭等。正如《諸病源侯論·咳嗽病諸侯》言“五曰心咳?？榷傺?，引手少陰是也”。心脈起于心中，出屬心系，上挾于咽，故邪犯心肺，氣機閉阻，故咳嗽兼胸痛，喉中梗塞不利，又因心火上炎，故見咽喉腫痛，張志聰謂此為“心火刑金”［1］?！度驑O-病證方論·內因咳嗽證》指出“喜傷心者，咳而喉中介介如腫狀，甚則咽腫，喉痹，名為心咳?！边@里所說心咳表現(xiàn)為情志不舒，咳嗽伴咽喉有刺痛和梗阻感，甚至咽喉腫痛。

3　心咳病機及施治

歷代醫(yī)書中對心咳描述頗多，如《素問·咳論》云：“治宜桔梗湯。心經(jīng)火郁者，用導赤各半湯、涼膈散去硝黃加黃連、竹葉；風溫襲肺，引動心包火逆者，用心咳湯等?！鼻宕跣窀咴啤吧w因風溫襲肺，引動心包之火上逆，故治法宜散肺經(jīng)風邪，參入寧心緩火之品”，創(chuàng)心咳湯治之，該方記載在《退思集類方歌注》，由石膏、北沙參、杏仁、牛蒡子、桔梗、甘草、半夏、麥冬、茯神、遠志、小麥組成?！镀諠健诽岢觥爸餍目?，心咳之狀，上引心痛，喉中介介然如梗，甚則咽喉腫痛，脈浮惡風，宜桂心湯”、“囑心咳……脈緊惡寒，口噤，宜附子細辛湯”、“主心咳……惡熱脈洪數(shù)，小便赤澀，宜服茯苓湯”。清代費伯雄指出“心經(jīng)之咳，咳少心煩，夜不成寐，玄妙散主之”，分析心咳病機為心經(jīng)郁熱，陰血耗損，心肺陰虛。

當代文獻中論述心咳病機及理法方藥亦多。王宜?。?］認為心主血，肺主氣，氣血互存互用。若氣血不足，心陽不振，痰阻心脈等導致血氣異常，影響肺的宣發(fā)和肅降功能而導致咳嗽。心氣虛者治宜溫陽益氣，化痰止咳，方取桂枝加附子湯；痰瘀互阻者治以活血化瘀，理氣化痰，方選血府逐瘀湯合瓜蔞薤白白酒湯加減。韓海珍等［3］認為焦慮勞心，心火妄動，金被火囚，肺葉焦?jié)M，或心血不足，心陰虧損，致肺失宣降，可發(fā)生喘咳。治宜滋陰清熱、養(yǎng)心潤肺止咳，方選天王補心丹。行利等［4］認為思慮過度，心陰暗耗，喉失所養(yǎng)，致聲音嘶啞，喉癢作咳，多屬心陰虛，治以養(yǎng)心安神，潤燥止咳，天王補心丹加潤燥止咳化瘀之品治之。萬文蓉［5］指出現(xiàn)代醫(yī)學之喉源性咳嗽中心火獨盛型與心咳相似，表現(xiàn)為喉癢作咳，不咳不癢，無痰，咽燥，疼痛，局部有燒灼感，飲水則舒，伴心煩，夜寐不安，舌尖紅苔薄，脈細數(shù)。多因心火旺盛，水不濟抑，治以清心瀉火，利咽止咳，導赤散主之。

4　心咳以心火為常見

從以上來看，心咳大致有心火上炎犯肺證、心肺陽氣不足證、心肺陰血虧虛證、心肺瘀濁阻滯證等證型。我們根據(jù)醫(yī)書記載，結合日常臨床觀察，認為心咳以心火為常見，多因心火妄動，火克肺金，肺失清肅，肺氣上逆而咳，陰虧津液不能上承，咽喉失養(yǎng)而不暢。心咳主證為咳伴胸痛，咽癢不利，咽喉腫痛，臨床表現(xiàn)為咳嗽，痰粘難咯而少，口咽干燥，胸骨后灼熱疼痛，咽喉充血，舌紅津少，脈細數(shù)。女性多發(fā)，多因女性情緒不穩(wěn)易惱怒致心火上炎起燥，故咽喉干燥、痛癢，火邪灼津成痰而痰粘難咯。治療上宜瀉心火，心火降，肺陰復，咳自解。

筆者跟隨吾師王東旭主任在臨床診療中時遇心咳病例，從心火論治初見療效，如李某，女，58歲，因“咳嗽1個月”于2014年12月5日入院。查體咽部稍充血，兩側扁桃體I度腫大，心肺（-）。胸片未見明顯異常。入院后靜滴抗生素10天無效。陣咳，咳則心悸、前胸隱痛，伴咽喉干燥，咯黃黏痰，咳吐不爽，尿短赤，舌邊尖紅，苔薄黃，脈細數(shù)。擬診心咳，證屬心火犯肺，擬清心瀉火，潤肺止咳。用導赤散加減治之。藥用生地15g，通草6g，淡竹葉15g，知母10g，麥冬15g，北沙參15g，黃芩10g，川貝3g，杏仁10g，桔梗6g，玄參10g，桑葉10g，生甘草6g。每日1劑，水煎服。服7劑后咳嗽漸止，胸痛減輕，仍心悸，咽燥改善。再服7劑，諸癥悉平后出院。

5　體　會

咳不止于肺，亦不離乎肺。臨床上咳嗽難治，尤其是頑咳、久咳，正如《醫(yī)學真經(jīng)》所言“咳嗽所以難醫(yī)者，緣咳嗽根由本甚多，不止于肺”，故在診療思路上不僅注重從肺治咳，還要從其他臟腑辨證論治，切不可見咳止咳?？人圆∽冎髋K在肺，與肝、脾有關，久則及腎，臨床多從肺脾腎三臟入手治療咳嗽，但療效差強人意。診治時需拓寬思路，咳嗽亦可從心論治，全面分析病因病機，準確辨證，方可收獲療效。

［參考文獻］

［1］馬進，喬鐵.五臟六腑皆令人咳探析［J］.實用中醫(yī)內科雜志，2011，25（5）：10-11、21.

［2］王宜健.“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”理論的臨床意義［J］.湖南中醫(yī)雜志，2001，27（2）：104-105.

［3］韓海珍，祝東友.五臟咳證治驗案［J］.河南中醫(yī)，2004，24（3）：78-79.

［4］行利，吳齊雁.陳連起治療喉源性咳嗽經(jīng)驗.實用中醫(yī)藥雜志，2000，16（4）：34.

［5］萬文蓉.論“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的臨床體會-喉源性咳嗽臨床辨治經(jīng)驗［J］.光明中醫(yī)，2008，23（10）：1585.

證治探討

［收稿日期］2015-06-26

［中圖分類號］R249.7

［文獻標識碼］B

［文章編號］1004-2814（2015）11-1061-02