梁效銘，金伊婕

（廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院2009級中西醫(yī)臨床七年制研究生，廣東 廣州 510405）

五行辨證法治療頑固性濕疹驗案一則

梁效銘，金伊婕

（廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院2009級中西醫(yī)臨床七年制研究生，廣東 廣州 510405）

濕疹是一種慢性、反復發(fā)作性、瘙癢性皮膚病。中醫(yī)依據(jù)其發(fā)病部位和性質進行區(qū)別，其命名亦不相同。以丘疹為主的稱血風瘡或粟瘡。

頑固性濕疹臨床具有發(fā)病時間長或易反復發(fā)作的特點，且一般治療方法難以收到較好的療效。歷代醫(yī)家認為濕疹之病因病機多與風、濕、熱有關，且以內因為主［1］?，F(xiàn)代中醫(yī)普遍認為，形成慢性頑固性濕疹的主要因素為蘊濕日久、風毒凝聚。治療上主要以化濕、健脾、熄風為主要治療思路。但對于頑固性濕疹的治療不能簡單從風、濕、熱邪入手，必要時還要考慮其獨特的致病特點?，F(xiàn)介紹五行辨證治療頑固性濕疹驗案如下。

倪某，女，43歲，因“反復四肢劇烈瘙癢伴皮疹3年，再發(fā)伴加重1月”初診。現(xiàn)癥見四肢內側皮膚患處皮膚增厚、浸潤，暗紅色或色素沉著，部位對稱，右上肢范圍最大處皮疹大小約18cm×10cm，表面粗糙，覆少量鱗屑，少量結痂，右上肢及左下肢肘彎處可見少量小水皰，基底潮紅。外院皮膚?？圃\斷為慢性濕疹（急性再發(fā)期）。訴自發(fā)病以來，兩年間反復用中西醫(yī)治療，長期外用抗炎、抑菌類膏劑，內服抗組胺藥物及清熱化濕中藥近百劑，癥狀反復遷延難愈。近1個月以來每因瘙癢難以入眠。胃納可，小便可，大便初成型后溏薄，月經期痛經明顯、經色暗紅，周期尚調，慢性陰道炎病史，平素性格急躁。舌暗淡、舌底絡脈瘀暗、苔薄白稍膩，六脈總體沉弦略緊、左寸關弦甚稍浮、右寸不及、右尺沉濡弱。此病內傷在前，外感風寒濕而復著內陷在后。內傷之機查之于脈見右尺沉濡弱示下元陽虛，水中火弱，水寒而不能涵養(yǎng)木氣。木氣生發(fā)失闔，不化火而化風，故見左寸關弦甚；木亢而侮金克土，故見右寸不及；六脈沉弦緊而左寸關稍浮，為外邪盛內陷，而正氣未衰，于表里交爭之象?！秲冉洝匪^“邪之所湊，其氣必虛”，后世醫(yī)家所謂“外邪引動內邪”即此。痛經、慢性陰道炎病史亦提示水寒木郁，內藏伏寒之病機。《內經》云 “東方生風，風生木，木生肝，肝生血，血生心”，患者五行病位在水、木，且母病及子，火亦受困，火虛而不能生土，土虛而不能勝濕，對應臟腑為腎、肝、心、脾。《內經》又云“心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血”，故見舌暗淡，舌底絡脈瘀暗等一派血虛寒凝之象。治宜溫散水寒，暢達木氣，溫陽透表，使邪有出路。方用當歸四逆湯合通脈四逆湯加減。當歸23g，白芍23g，桂枝23g，炙甘草15g，大棗30g，干姜23g，生附子15g，茯苓23g，細辛15g，生曬參10g。10劑。上藥先煎生附子1.5h，加入余藥，再煎45min，煮取300m L，分早晚2次飯后溫服，每日1劑。告知患者服藥后會出現(xiàn)病位出疹增多、癢加劇、大便增多等狀況，為服藥后透達邪氣的必經過程，不必緊張，繼續(xù)服藥。1周后復診。二診，服3劑后原病位出疹增多，瘙癢加劇等癥狀，大便日2～3次、質稀爛、色黑、惡臭，服至第7劑出疹、瘙癢等癥自行緩解，但服完10劑后再次出現(xiàn)出疹增多，瘙癢加劇，程度較前有所減輕?，F(xiàn)癥見原病位處紅疹、小水泡較前增多，原暗紅色色素沉著處膚色轉亮，部分呈鮮紅色，四肢內側病位范圍較前縮小，右上肢皮疹最大處約12cm×10cm。余癥狀基本同前，脈總體弦緊象較前部分緩解，左寸浮象較前增強，略頂指，右尺沉取較前有力，舌暗，舌底絡脈瘀暗等大體同前。服用前方后水氣得溫，木氣得養(yǎng)，正氣較前增強，與邪相爭，故見原病位出疹增多，瘙癢加劇等癥，但患者患病時日已久，正虛邪戀，不足以一鼓作氣透邪外出，故見癥狀有所反復，但程度、發(fā)病的范圍均較前減輕，可見藥癥對應。現(xiàn)于原方中加入白術、加大生曬參用量，補土載木，余同前方。當歸23g，白芍23g，桂枝23g，炙甘草15g，大棗30g，干姜23g，生附子15g，茯苓23g，細辛15g，生曬參15g，白術23g。15劑。先煎生附子1.5h，加入余藥，再煎45min，煮取300m L，分早晚2次飯后溫服，每日1劑。三診，服藥后出疹、瘙癢等反復數(shù)次，但程度、范圍等逐次減輕，期間一次性出現(xiàn)雙乳頭劇烈瘙癢伴出疹，堅持服藥，3日后自行消退。現(xiàn)癥見除右上肢、左下肢仍余部分皮疹外，余部位濕疹已然消散，其中原最大范圍的左上肢僅余6cm×3cm，局部色素沉著，仍時有瘙癢，但已無明顯新疹發(fā)出，已不影響睡眠。又訴本次來月經期間排出大量暗紅血塊，但無明顯痛經，但自覺疲倦。脈象弦緊較前進一步緩和，左寸稍浮，已不頂指，右尺已耐重按，舌質較前明亮，舌下脈絡瘀象較前消退。水已暖，木已達，五行元真化生已然暢達，既往纏綿留戀于機體內外的邪氣經反復托透，已大多透達體外，但久病之體經反復治療，邪祛正亦虛，自覺疲倦即是本虛顯露之象。故接下來的治療在繼續(xù)托透的基礎上，需要加強對正氣、元氣的固護。故于方中加入枸杞子、菟絲子、淫羊藿、補骨脂、黃芪等溫養(yǎng)腎氣，扶元固本之品。酌減細辛、干姜辛散之品，加大炙甘草用量，取厚土伏火之意，共奏溫養(yǎng)中下焦元氣之效，以收其功。再用當歸23g，白芍23g，桂枝23g，炙甘草15g，大棗30g，干姜23g，生附子15g，茯苓23g，細辛15g，生曬參15g，枸杞子10g，菟絲子10g，仙靈脾10g，補骨脂10g，黃芪60g。10劑。煎煮及服用法同前。電話隨訪告知服完最后1次藥后，3個月內未再次出現(xiàn)四肢出疹、瘙癢等癥，原病患處僅余右上肢少量色素沉著，無潮紅、瘙癢等癥，3個月內每次月經已無痛經，色、量均調，納眠均佳，精神體力均強于往常。

按：當歸四逆湯最早見于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，謂“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”。“內有久寒者，當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”。此湯雖為治厥陰病手足厥證所立，但《傷寒論》六經體系是疾病共性規(guī)律的概括，以六經生理為基礎，闡釋其病理變化，不單是外感，實可以統(tǒng)萬病。厥陰病的特點由五行而言，病位在水、木，病機往往為水寒木亢或虛，即是木氣的太過或不及，彭子益《圓運動的古中醫(yī)學》言：“但凡木失制而化風之病，治統(tǒng)以溫潤木氣，木達而風氣自止?！?/p>

中醫(yī)濕疹常見的證型有濕熱型、脾濕型、陰傷型、血熱型，但臨床中的所見往往不止于此。濕疹是內傷為本，也即水寒木郁、水寒太盛而寒氣自然內生，木郁不達自然化風，發(fā)展下去因水中火弱，火不生土，土難勝濕的局面，于是內傷之寒、風、濕三者具備，然后才外邪風寒濕三者的侵擾，《內經》所謂“邪之所湊，其氣必虛”，即“外邪引動內邪”。但患者勝在年紀尚在壯年，正氣不至于過于虛弱，外邪的侵擾始終徘徊于偏于“表”的范疇，表現(xiàn)為反復難愈的濕疹。用當歸四逆加減方改變水寒木郁的內傷基礎，同時方中桂枝、細辛及生姜等藥兼有開達表邪作用，故多年頑固性的濕疹向愈，得到根治。

［1］雷東春，徐麗敏.淺談頑固性濕疹辨證論治的要點［J］.四川中醫(yī)，2011，29（5）：36-38.

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2015-06-23