任 義，李 術(shù)，汪在國，何國軍，胡建華，丁 劍

（重慶市云陽縣中醫(yī)院，重慶 云陽 404500）

我們用有限內(nèi)固定加外固定架結(jié)合中藥治療脛骨Pilon骨折效果較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共29例，男18例，女11例；年齡20～58歲，平均35.6歲；右側(cè)19例，左側(cè)10例；開放性骨折7例，閉合性骨折22例；高處墜落傷21例，車禍4例，砸傷4例；Rudei-Augower[1]分型為I型3例，Ⅱ型15例，Ⅲ型11例。

2 治療方法

手術(shù)方法：手術(shù)原則遵循AO／AsI[2]，包括恢復(fù)腓骨長度、重建脛骨關(guān)節(jié)面、松質(zhì)骨充填干骺端空腔、螺釘固定碎骨塊及外固定架固定。對合有腓骨骨折者（22例）先做腓骨外側(cè)切口，使腓骨解剖復(fù)位，恢復(fù)腓骨長度，用管狀接骨板或腓骨支持鋼板固定，然后做小腿前內(nèi)側(cè)切口，注意此切口距離腓骨切口至少7cm，以保證脛骨前緣皮膚的血供，切口直達(dá)骨膜，不做皮下分離，連皮膚鈍性剝離骨膜，暴露骨折端及關(guān)節(jié)面，仔細(xì)復(fù)位，達(dá)到關(guān)節(jié)面及內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完全解剖復(fù)位，用拉力螺釘固定脛骨下段，若內(nèi)踝有骨折，切口彎向內(nèi)踝，解剖復(fù)位內(nèi)踝、前外側(cè)和后唇3個主要骨塊，分別用松質(zhì)骨螺釘固定。8例干骺端骨缺損（病損范圍大于2cm×2cm取自體髂骨植入，3例下脛腓聯(lián)合分離，可在外踝平行于踝穴向脛骨打1枚螺釘固定，c臂機(jī)投照腓骨、脛骨骨折塊及關(guān)節(jié)面位置滿意。傷口閉合困難可行減張縫合，采用蘇州愛得科技發(fā)展公司W(wǎng)GJIVOL可活動超關(guān)節(jié)組合式外固定架固定。

中藥應(yīng)用：按照骨折三期辨證用藥，早期活血化瘀、消腫止痛，中期和營、活血、舒筋、續(xù)骨，后期調(diào)氣血、強(qiáng)壯筋骨、補(bǔ)益肝腎。早期以接骨I號方加減（桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸15g、骨碎補(bǔ)15g、土鱉蟲10g、自然銅10g、制乳香10g、制沒藥10g、澤蘭10g、延胡索10g、蘇木10g、丹參10g），中期用健脾消腫湯加減（人參10g、白術(shù)15g、茯苓15g、甘草5g、車前子10g、澤瀉15g、厚樸10g、薏苡仁20g、炮姜5g、附子3g、陳皮10g、山藥15g），水煎服1劑，1日3次。后期用溫腎補(bǔ)骨湯加減（狗脊15g、骨碎補(bǔ)15g、牛膝15g、桑寄生15g、延胡索10g、續(xù)斷15g、茯苓15g、木瓜10g、熟地黃20g、肉桂5g、干姜5g），水煎服1劑，1日3次。傷口拆線后患處每日中藥熏洗，予下肢熏洗方（伸筋草、透骨草、五加皮、莪術(shù)、牛膝、木瓜等），水煎后待水溫適當(dāng)時熏洗，1日1～3次，熏洗的同時輕柔緩慢活動遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，同時配合手法按摩，隨骨折愈合逐步加強(qiáng)活動，直到關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

按Mazur et al[3]制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評定系統(tǒng)評定療效。優(yōu)：無疼痛、背伸大于5°、跖屈大于40°、成角畸形小于3°。良：間歇性疼痛，可用非甾體類藥物緩解疼痛，背伸0～5°、跖屈30～40°、外翻成角畸形3～5°內(nèi)翻小于3°。差：疼痛影響日常生活，需麻醉性鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛，背伸-5～0°、跖屈小于25°、外翻成角畸形大于8°內(nèi)翻大于5°。

4 治療結(jié)果

優(yōu)19例，良4例，可3例，差1例，優(yōu)良率為96.6%。術(shù)后隨訪28例，隨訪時間7個月～4年，平均13個月，愈合時間4個月～2年2個月，平均7個月。外固定架針道感染4例，經(jīng)換藥或拔針后愈合。創(chuàng)面不愈合3例，經(jīng)1周至3個月?lián)Q藥或植皮后愈合。骨折延遲愈合1例，經(jīng)拆除外固定架，換小腿管形石膏6個月愈合。踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性4例，長時間行走后腫脹、疼痛。

5 討 論

Pilon骨折是累及脛骨下關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎、骨缺損及遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮，常合并腓骨遠(yuǎn)端骨折和嚴(yán)重軟組織損傷，所以治療極為困難。在治療中應(yīng)遵循AO有關(guān)Pilon骨折手術(shù)治療的原則，包括重建腓骨、重建脛骨關(guān)節(jié)面、自體髂骨松質(zhì)骨移植，強(qiáng)調(diào)外固定加有限內(nèi)固定，其操作簡單，復(fù)位滿意，固定可靠，療效確切，能明顯提高骨折的愈合率，減少術(shù)后感染率及并發(fā)癥。有限內(nèi)固定加外固定架遵循的原則是盡量減少內(nèi)固定用量，在保證骨折塊基本穩(wěn)定、關(guān)節(jié)面恢復(fù)滿意的前提下，能用1枚螺釘不用2枚螺釘，能用細(xì)螺釘不用粗螺釘。這種手術(shù)方法具有以下優(yōu)點：①有限內(nèi)固定，通過小切口固定主要骨折塊，借助螺釘關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位與固定，有助于骨折端的對位、對線與穩(wěn)定；②手術(shù)操作簡單、安全，骨折整復(fù)時無需過多擴(kuò)大傷口，不需要廣泛剝離，最大可能保護(hù)好骨塊血供，對軟組織干擾小等優(yōu)勢，有利于創(chuàng)面及骨折的愈合；③不易出現(xiàn)排異反應(yīng)、縫合困難、內(nèi)固定物外露、增加感染機(jī)會等并發(fā)癥。④利用外固定架獨特的牽開作用，可使骨折更好地復(fù)位，并可保持脛骨長度。⑤固定可靠，后可早期扶拐下床活動。可以調(diào)節(jié)外固定架關(guān)節(jié)螺母，有限活動踝關(guān)節(jié)和調(diào)整踝關(guān)節(jié)固定位置。

手術(shù)時機(jī)的選擇或急診手術(shù)或在傷后7～12d軟組織腫脹消退后再施行手術(shù)。若軟組織損傷程度較輕，局部腫脹不太明顯，應(yīng)在8～12h內(nèi)行急診手術(shù)，對于Gustilo I型，Ⅱ型骨折若做到嚴(yán)格清創(chuàng)，可按閉合骨折處理，一期行內(nèi)固定加外固定術(shù)。腫脹明顯者可先行牽引，1～2周后再行切開復(fù)位內(nèi)外固定術(shù)。

術(shù)中操作注意事項：①腓骨骨折的復(fù)位固定。選擇腓骨后緣小腿外側(cè)切口，骨折復(fù)位后用加壓鋼板固定，腓骨固定后可以恢復(fù)小腿長度，并且可依靠韌帶和關(guān)節(jié)囊的牽拉作用可以部分復(fù)位脛骨骨折塊。②重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。該關(guān)節(jié)面的重建遵循由外向內(nèi)，由后向前的順序進(jìn)行，脛骨前外側(cè)的Ghaput結(jié)節(jié)是關(guān)節(jié)面復(fù)位最重要的標(biāo)志。找準(zhǔn)關(guān)鍵的骨折塊依Ghaput結(jié)節(jié)把骨折塊復(fù)位后用克氏針或螺釘固定，依術(shù)中c臂照片復(fù)位滿意后再鎖緊外固定支架。對于嚴(yán)重壓縮粉碎的干骺端骨折，通過患足牽引使距骨中立位利用距骨頂?shù)哪０遄饔米鲩g接復(fù)位。③干骺端骨缺損植骨。骨折復(fù)位后骨缺損明顯，必須植骨，否則骨折不愈合的比率極高。植骨材料以自體髂骨最優(yōu)。④開放性Pilon骨折，不僅骨質(zhì)發(fā)生明顯破壞，血供受損，周圍軟組織發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，再加上此處軟組織較薄弱，本身血供較差。治療上不但要恢復(fù)骨與關(guān)節(jié)的正常解剖形態(tài)，而且要保證軟組織的覆蓋及愈合，恢復(fù)肢體功能。清創(chuàng)過程中應(yīng)注意：多次反復(fù)沖洗，避免異物去除不徹底。皮膚、筋膜、死亡的皮膚必須切除，挫傷的皮膚，特別是對皮膚損傷估計不準(zhǔn)時盡量保留。如果需要可將創(chuàng)口擴(kuò)大以檢查深部組織情況，對于脫套傷則應(yīng)切除皮膚的脂肪組織，作成全層或斷層皮片移植在有良好血運的創(chuàng)口基床上。無任何軟組織附麗的皮質(zhì)骨，清創(chuàng)時應(yīng)盡量保留，特別是骨折塊參與關(guān)節(jié)面的組成、骨折塊對骨骼的穩(wěn)定或保存肢體是必須的一個主要骨塊時。

中藥內(nèi)服及熏洗，早期可活血祛瘀、消腫止痛，中期和營生新、通利關(guān)節(jié)、接骨續(xù)筋，后期補(bǔ)益肝腎、壯筋骨。中藥早期使用有助于踝關(guān)節(jié)盡快消腫，達(dá)到手術(shù)條件。術(shù)后中藥熏洗能活血通絡(luò)，滑利摩造關(guān)節(jié)，對促進(jìn)骨折生長愈合和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有明顯的積極作用。采用手術(shù)骨折解剖復(fù)位同時堅強(qiáng)固定、中藥內(nèi)服外洗、功能訓(xùn)練等綜合治療Pilon骨折可縮短骨折愈合時間，加快功能恢復(fù)。

[1] S.Terry Canale.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].9版.盧世璧，譯.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.

[2] 沈洪興，張春才.脛骨Pilon骨折的治療進(jìn)展[J].中華骨科雜志，2002，22（6）：505.

[3] Mazer JM，Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis：long term llowup with gaitanalysis[J].JBone Joint Surg（Am），1979，61（11）：964.