胥婷

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東泰安271000)

微創(chuàng)腦血腫清除加對側(cè)腦室外引流治療丘腦出血破入腦室的護(hù)理*

胥婷

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東泰安271000)

目的探討微創(chuàng)腦血腫清除加對側(cè)腦室外引流治療丘腦出血破入腦室的療效及護(hù)理方法。方法對2010年1月-2012年12月采用丘腦微創(chuàng)穿刺引流加對側(cè)腦室外引流治療高血壓丘腦出血56例，加強并細(xì)化術(shù)前、術(shù)中護(hù)理，觀察病人的預(yù)后及生活質(zhì)量。結(jié)果術(shù)后1個月按日常生活活動能力(ADL)分級法，I級為良好23例，Ⅱ～Ⅲ級為輕殘13例，Ⅳ～V級為重殘12例，死亡8例。結(jié)論對微創(chuàng)腦血腫清除加對側(cè)腦室外引流治療丘腦出血破入腦室所采用的術(shù)前、術(shù)中的護(hù)理方法，切實有效，能有效提高療效，改善病人預(yù)后。

微創(chuàng);對側(cè)腦室外引流術(shù);丘腦出血;破入腦室;護(hù)理

丘腦出血破入腦室是臨床上常見的高血壓腦出血的危重類型之一，癥狀較重，病死率和致殘率較高，大部分需手術(shù)治療，我科自2010年1月-2012年12月采用丘腦微創(chuàng)穿刺引流加對側(cè)側(cè)腦室外引流治療高血壓丘腦出血56例，取得了較好的療效，極大地提高了救治成功率，改善了病人的預(yù)后，提高了病人的生活質(zhì)量。現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我科自2010年1月-2012年12

月成功護(hù)理采用微創(chuàng)鉆孔引流血腫加對側(cè)腦室外引流術(shù)治療高血壓丘腦出血56例，男32例，女24例;年齡45～81歲，平均56歲;全部病例均有高血壓病史。入院時經(jīng)頭顱CT確診，昏迷程度按格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)(GCS)判定，GCS評分9～12分19例，GCS≤8分37例。出血量20～63 ml。血腫均為一側(cè)丘腦，位于左側(cè)27例，右側(cè)29例，破入一側(cè)腦室38例，進(jìn)入雙側(cè)腦室18例，其中雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室鑄形8例。所有病人入院確診后均立即手術(shù)，發(fā)病時間均未超過24小時。

1.2 治療方法①根據(jù)顱腦CT片，出血呈圓形或類圓形者采用顳部入路，出血長軸為前后方向的采用額部入路手術(shù)，手術(shù)前均按顱腦CT嚴(yán)格定位或應(yīng)用立體定向手術(shù)，選取血腫最大面積為穿刺平面，注意避開皮質(zhì)血管及重要功能區(qū)，用龍膽紫作標(biāo)記確定穿刺點后，行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)［1］，術(shù)后第2天應(yīng)用尿激酶5～10萬單位(溶入3～4 m l生理鹽水)向血腫腔灌注，根據(jù)病人的耐受程度，夾畢1～2小時后放開，每日2次［2］，應(yīng)用兩天后復(fù)查顱腦CT。②對側(cè)側(cè)腦室外引流:選取發(fā)際內(nèi)，中線旁開2 cm為穿刺點，向兩外耳道的假想連線進(jìn)入5 cm，行腦脊液的持續(xù)外引流［3］。腦室外引流時間一般持續(xù)3～4天，腦水腫期將過，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應(yīng)及早拔除引流管，最長不超過7天。腦脊液顏色清亮后試夾閉引流管24 h，觀察患者癥狀無加重，復(fù)查頭部CT示血腫量減少，腦室系統(tǒng)無擴張后即可拔管。

1.3 結(jié)果判定術(shù)后1個月按日常生活活動能力(ADL)分級法，I級為良好，Ⅱ～Ⅲ級為輕殘，Ⅳ～V級為重殘。

2 臨床護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理快速、及時建立靜脈通道，完成必要的術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化，尤其是對于意識不清的病人，注意觀察呼吸情況，如果呼吸道欠通暢，及時行氣管插管，并做好各項記錄。正確進(jìn)行GCS評分，對血壓過高并伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆時，立即遵醫(yī)囑給予脫水劑，給予安全、有效、適度的降血壓治療。向家屬介紹病情及治療方案，隨時觀察其情緒變化并多與其交流，給予發(fā)問的機會和心理上的支持，以減輕對手術(shù)的擔(dān)心和焦慮、恐懼情緒，取得其配合。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理包括體位、體液、營養(yǎng)、用藥、皮膚、口腔、環(huán)境等。給予舒適體位，清醒患者取仰臥位，昏迷患者頭偏向一側(cè)。遵醫(yī)囑合理用藥。做好皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理。嚴(yán)密觀察病情變化:①意識:通過對外界刺激的反應(yīng)，如聲音、疼痛刺激等的反應(yīng)觀察病人病情變化。②瞳孔:瞳孔變化是判斷有無顱內(nèi)壓增高及程度的重要體征。③生命體征:注意體溫變化，了解是否發(fā)生顱內(nèi)感染;控制高血壓、保持血壓平穩(wěn)是預(yù)防再出血或腦疝的關(guān)鍵措施。

2.2.2 引流管?？谱o(hù)理①位置高度:穿刺固定后立即在無菌操作下接引流袋，保持引流系統(tǒng)密閉性。對于丘腦血腫引流采用低位引流，引流袋低于穿刺部位10 cm固定，防止引流液逆流入顱內(nèi)而引起感染。若發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)液體量較多且搏動明顯(輕度搏動)，應(yīng)視為與腦室相通，應(yīng)將引流管最高點置于高于側(cè)腦室額角10 cm處，防止過度引流。對于側(cè)腦室外引流，，將引流管最高點置于高出穿刺點15 cm處(稍高于血腫腔引流管)，避免因虹吸作用引起腦脊液過度引流，導(dǎo)致低顱壓的發(fā)生。②引流管狀態(tài):妥善固定引流管，防止受壓、扭曲、折斷、成角、脫落、堵塞，如發(fā)現(xiàn)引流管搏動差，可能是血凝塊堵塞引流管，可擠壓引流管，使血塊流出，時刻保持引流管通暢。③保護(hù)措施:術(shù)后患者的頭部活動范圍應(yīng)適當(dāng)限制，對煩躁病人適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，避免牽拉引流管，甚至脫出。患者需外出檢查時，應(yīng)先夾管，以防引流液返流入顱內(nèi)。④無菌原則:嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，定時更換引流袋及穿刺部位的無菌紗布，引流管出顱部位采用酒精棉球每日濕敷。更換引流袋時應(yīng)防止空氣進(jìn)入顱內(nèi)造成積氣。保持穿刺部位清潔，防止感染。枕下鋪無菌治療巾，每日更換，污染時立即更換。⑤拔管:術(shù)后第四天復(fù)查顱腦CT，如丘腦部位血腫減少90%以上，拔出丘腦血腫內(nèi)引流管，拔管后將引流管口縫合，避免腦脊液漏而致顱內(nèi)感染。腦室引流液變清亮，可試夾管24小時。如無顱內(nèi)壓增高等不良反應(yīng)，經(jīng)復(fù)查頭顱CT提示腦室內(nèi)積血明顯減少或消失且無腦室擴張，可拔管。鉆孔處用碘伏消毒，紗布覆蓋，加壓包扎。要隨時觀察敷料是否干燥。如濕潤要立即更換紗布，或重新縫合，若發(fā)現(xiàn)紗布濕潤并呈鮮紅色，有可能再出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

2.2.3 腦室內(nèi)灌注尿激酶的護(hù)理對于丘腦血腫，術(shù)后第2天向血腫腔內(nèi)注入尿激酶5～10萬單位(溶入生理鹽水3～4 ml)2次/每日，根據(jù)病人的耐受程度夾管1～2小時后再放管。如腦室內(nèi)血較多，可向腦室引流管內(nèi)注入尿激酶，10萬單位/每日，灌注過程中要嚴(yán)格無菌操作，注速緩慢，同時密切觀察病情變化，注意有無顱內(nèi)高壓的征象，灌注后夾畢2小時后放開，期間應(yīng)密切觀察并記錄引流液的量、顏色、性狀，如有異常及時通知醫(yī)生，必要時提前開放引流管，以降低顱內(nèi)壓。

2.2.4 預(yù)防并發(fā)癥①肺部、尿路感染:對短期內(nèi)考慮不能清醒病人，及時行氣管切開，加強呼吸道管理，定時翻身叩背，保持呼吸道濕潤，減少肺部感染的機會;留置尿管患者，要妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及時排放尿液，長期留置尿管的患者要指導(dǎo)進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)煉。根據(jù)患者病情，鼓勵患者攝入適當(dāng)?shù)囊后w，定期更換尿管及尿袋，做好尿道口護(hù)理，每天擦洗尿道口2次，防止尿路感染。觀察引流尿液的量、顏色、性狀透明度、氣味等。②消化道出血:丘腦出血容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)認(rèn)真觀察患者大便的顏色、性質(zhì)和量。如出現(xiàn)黑便等消化道出血的征象，可少量多餐。并通知醫(yī)生應(yīng)用止酸藥物。③下肢深靜脈血栓:丘腦出血對側(cè)肢體偏癱，血流緩慢，長期臥床，肢體活動受限，易形成下肢深靜脈血栓，如栓子脫落，可造成急性肺栓塞，病人死亡。應(yīng)在早期抬高雙下肢，運用間歇充氣壓力裝置，穿彈力襪等加強病人肢體被動運動，減少血栓形成的機會。④腎功能衰竭:因術(shù)前患者多有嚴(yán)重高血壓，加之術(shù)后大劑量應(yīng)用甘露醇等腎毒性藥物，消化道出血等因素，均可加重對腎功能的損害，故術(shù)后需密切注意腎功能及尿量的變化，定期復(fù)查腎功能，及時發(fā)現(xiàn)并防治腎功能衰竭。⑤顱內(nèi)感染:加強無菌觀念，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無菌操作;嚴(yán)密觀察傷口敷料，如有滲出應(yīng)及時更換;保持引流通暢，并記錄引流量;外出檢查時應(yīng)夾閉引流管，防止引流液逆流;保持病室清潔，限制陪人數(shù)量，每日紫外線消毒;遵醫(yī)囑使用有效抗生素;留置引流管一般≤7天。

2.2.5 心理護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)避免一切可引起顱內(nèi)壓增高及血壓波動的因素，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，使其維持在正常值范圍。針對患者不同狀況如精神感情、文化素養(yǎng)、患病程度、經(jīng)濟(jì)條件等結(jié)合康復(fù)治療進(jìn)行心理護(hù)理，促進(jìn)患者語言、吞咽、肢體關(guān)節(jié)活動、情感等功能恢復(fù)。

2.3 結(jié)果術(shù)后1個月按日常生活活動能力(ADL)分級法，I級為良好23例，Ⅱ～Ⅲ級為輕殘13例，Ⅳ～V級為重殘12例，死亡8例。

3 討論

丘腦出血破人腦室后雖然腦內(nèi)血腫量并不大，但其病死率較高。其危害在于堵塞腦脊液循環(huán)通路，常導(dǎo)致急性阻塞性腦積水和中樞性高熱。而急性梗阻性腦積水致腦疝是其重要死因［4］。丘腦血腫微創(chuàng)穿刺引流加對側(cè)側(cè)腦室外引流治療丘腦出血并破入腦室，可迅速降低顱內(nèi)壓，阻斷腦缺血、缺氧、腦水腫的惡性循環(huán)［5］，爭取了搶救時間。且尿激酶持續(xù)灌洗丘腦血腫及側(cè)腦室，能使丘腦及腦室內(nèi)出血迅速減少，疏通腦脊液循環(huán)的時間縮短，有效縮短了置管時間，降低顱內(nèi)感染幾率，加上行之有效的護(hù)理，可促進(jìn)病人的康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病人更快康復(fù)。

［1］吳承遠(yuǎn)，劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:559-563.

［2］李志華，賈敬俊.尿激酶沖洗引流治療重度腦室出血的觀察與護(hù)理［J］.中華醫(yī)藥雜志，2011，3(6):567.

［3］寧東虎，馬萬明.腦出血腦室內(nèi)血腫鑄形的治療分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，(2):250.

［4］曾凡川，劉未果，謝興安.高血壓性丘腦出血破入腦室86例臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(23):3002.

［5］劉智，劉宏，李文，等.高血壓腦出血鑄型的外科治療［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，9(11):124-125.

R473.74

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1004-7115(2015)09-1056-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.09.001

2015-04-18)

胥婷(1982—)，女，山東濟(jì)陽人，主管護(hù)師，本科，主要從事神經(jīng)外科護(hù)理工作。