曲新強(qiáng)，刁雷鵬，劉興龍，宋玉璽，王 剛，林曉崗，王劍利

創(chuàng)傷所致跟腱斷裂及其周圍軟組織缺損在臨床較為常見，處理不當(dāng)將嚴(yán)重影響患肢功能。足跟部軟組織缺損應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)是臨床常用的一項(xiàng)成熟顯微外科技術(shù)，但在皮瓣愈合過程中，因局部感染控制不佳而引起傷口經(jīng)久不愈合、皮瓣部分甚至完全壞死。2011年7月—2014年7月筆者采用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合封閉負(fù)壓引流（vacuum sealing draina，VSD）技術(shù)修復(fù)跟腱周圍軟組織缺損并跟腱外露21例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例。男15例，女6例；年齡7～69歲。致傷原因：高處墜落傷11例，車輪絞傷5例，劇烈運(yùn)動(dòng)傷5例。入院時(shí)間為外院手術(shù)后7～33 d，平 均14.2 d。入院檢查：跟腱外露，腱周圍軟組織缺損，創(chuàng)面均伴不同程度污染，軟組織缺損范圍為4 cm×3 cm～8 cm×5 cm，15例伴有不同程度滲液，其中跟腱斷裂15例，10例為部分?jǐn)嗔眩?例為完全斷裂。

1.2 方法 本組入選病例均常規(guī)給予創(chuàng)面滲液培養(yǎng)＋藥敏，擇期徹底清創(chuàng)，清除炎性、壞死組織，斷裂跟腱均給予盡可能早的修復(fù)吻合。取VSD材料 （武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司）材料修剪成與創(chuàng)面大小一致后，與創(chuàng)周縫合固定，生物半透膜封閉。 以 100～300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）負(fù)壓間斷吸引7～10 d，同時(shí)給予創(chuàng)面持續(xù)生理鹽水持續(xù)＋間斷快速?zèng)_洗，待細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏出結(jié)果后靜脈給予敏感抗生素抗感染，視創(chuàng)面肉芽生長及沖洗液培養(yǎng)＋藥敏情況，部分患者采用第2VSD治療。待創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生長后，去除VSD材料行皮瓣修復(fù)術(shù)。

切取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。以外踝尖與跟腱連線中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)連線為皮瓣軸線，以外踝上5 cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)缺損部位的形狀及大小，以創(chuàng)緣軸方向的近心端至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的長度確定血管蒂長度，在供區(qū)軸線上設(shè)計(jì)比創(chuàng)面略大的皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)為球拍形，筋膜蒂部帶有1～2 cm的條狀皮膚，皮膚遠(yuǎn)端要超過旋轉(zhuǎn)點(diǎn)0.5 cm。在皮瓣近端切開皮膚、皮下組織，達(dá)深筋膜層，保留腓腸肌肌膜，找到腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、小隱靜脈、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，盡量保留在皮瓣內(nèi)，并調(diào)整皮瓣的軸線。切斷皮瓣近端神經(jīng)，結(jié)扎營養(yǎng)血管和小隱靜脈等淺靜脈。將深筋膜、肌膜與皮下組織簡單縫合以防分離。切開皮瓣蒂部皮膚，緊貼皮下游離，確保神經(jīng)及其營養(yǎng)血管兩側(cè)保留約3～4 cm寬筋膜蒂。將皮瓣攜帶皮膚的遠(yuǎn)端緊貼皮下游離約1 cm，于肌膜上掀起皮瓣。應(yīng)用明道將皮瓣旋轉(zhuǎn)無張力縫合。游離出受區(qū)皮神經(jīng)并與切斷的腓腸神經(jīng)近端相吻合，以利恢復(fù)皮瓣感覺。皮瓣供區(qū)盡量拉攏縫合，不能直接縫合時(shí)植皮加壓包扎。

2 結(jié) 果

17例患者經(jīng)7～10 d的負(fù)壓封閉引流治療后，去掉VSD材料可見骨、肌腱外露創(chuàng)面有部分肉芽生長，其余創(chuàng)面肉芽組織生長新鮮，觸之易出血。行細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，傷口新鮮，所有行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移位后，無感染發(fā)生；本組皮瓣術(shù)后全部成活，創(chuàng)面一期愈合；4例患者行第2次負(fù)壓封閉引流治療后，行細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，傷口新鮮，行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移位后，3例皮瓣成活良好，其中1例皮瓣基底少量滲液，經(jīng)多次換藥后皮瓣完全成活良好。后術(shù)后隨訪3～15個(gè)月，其中外觀臃腫者，行二期皮瓣修整，其余皮瓣外形好，感覺基本恢復(fù)正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)無受限，耐磨功能基本正常。

3 討 論

VSD于1992年由德國ULM大學(xué)Fleischman博士創(chuàng)造，并于1993年用于開放性骨折并軟組織缺損的治療。1994年裘德華教授率先將VSD技術(shù)引進(jìn)我國［1］，隨著VSD技術(shù)推廣應(yīng)用，在實(shí)踐中不斷得到改進(jìn)，現(xiàn)在VSD可以適用于各種不同的創(chuàng)面，達(dá)到全方位引流目的，能去除細(xì)菌培養(yǎng)基及創(chuàng)傷組織產(chǎn)生的有害分解物，減少了機(jī)體對毒物的重吸收。同時(shí)VSD技術(shù)將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面，阻止了細(xì)菌感染，保護(hù)了創(chuàng)面。且在負(fù)壓條件下，能加快血液循環(huán)及刺激組織新生，且臨床上使用簡便易行，現(xiàn)已成為治療創(chuàng)傷、感染、潰瘍等創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式［2，3］，在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛［4－6］，VSD的作用機(jī)制主要為：負(fù)壓吸引作用于細(xì)胞膜，引起細(xì)胞分泌前愈合生長因子，包括血管增殖因子，從而刺激組織生產(chǎn)更多的新生毛細(xì)血管；促進(jìn)白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面，起到抗感染、促進(jìn)膠原合成作用；負(fù)壓吸引保證創(chuàng)面處于相對干凈的環(huán)境，清除壞死組織，減少創(chuàng)面的細(xì)菌量（因細(xì)菌在負(fù)壓下不易存活），利于創(chuàng)面肉芽組織生長；減輕創(chuàng)面肉芽組織腫脹，增加創(chuàng)面血流量。持續(xù)的負(fù)壓引流，可以改善創(chuàng)面的微循環(huán)，新的毛細(xì)血管生成及肉芽組織的生長需較好的隔水、防菌條件，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長與愈合，為皮瓣移植術(shù)提供了良好的皮瓣貼附生長條件。

跟腱外露以往單用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣時(shí)，對于創(chuàng)面新鮮度要求較高，往往需要?jiǎng)?chuàng)面長時(shí)間換藥，增加患者痛苦，跟腱長時(shí)間暴露后增加修復(fù)難度。本療法由于先應(yīng)用VSD處理創(chuàng)面，使壞死組織減少到最少，組織細(xì)菌培養(yǎng)均無細(xì)菌生長，再應(yīng)用帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)，仍有1例存在感染，遺留創(chuàng)面不愈合、竇道形成等并發(fā)癥。

腓腸神經(jīng)營血管皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：①血供可靠，不犧牲主要血管；②皮瓣面積可大可小；③蒂部可長可短，可各個(gè)方向轉(zhuǎn)移；④皮瓣設(shè)計(jì)靈活多樣，可根據(jù)創(chuàng)面受區(qū)形狀可設(shè)計(jì)成島狀皮瓣、帶窄蒂皮瓣、棒球棒狀皮瓣、串聯(lián)皮瓣或分葉皮瓣；⑤皮瓣切取容易，手術(shù)操作簡單；⑥對供區(qū)影響小，供區(qū)可直接縫合或Ⅰ期植皮修復(fù)；⑦腓腸神經(jīng)營養(yǎng)逆行皮瓣用作交腿皮瓣有獨(dú)到之處；⑧皮瓣外觀、血運(yùn)、質(zhì)地、彈性佳，可以恢復(fù)良好的保護(hù)性和感覺；應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)跟后皮膚缺損，需注意：①皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)應(yīng)不低于外踝上方5～6 cm；蒂部寬度一般3～4 cm，過大影響皮瓣轉(zhuǎn)移的靈活性，過小則影響血供；②沿深筋膜下間隙向蒂部解剖途中應(yīng)將皮膚與深筋膜固定數(shù)針防止二者分離；③皮瓣蒂部應(yīng)通過明道旋轉(zhuǎn)，避免蒂部受壓影響皮瓣血運(yùn)；④切取皮瓣完成后，應(yīng)放松止血帶，檢查小隱靜脈的作用，如小隱靜脈怒張、皮瓣有靜脈性瘀血腫脹，應(yīng)將小隱靜脈在蒂部細(xì)心分出結(jié)扎；⑤術(shù)中止血要充分，并于皮瓣下置膠片充分引流；⑥皮瓣切取后供區(qū)創(chuàng)面不可強(qiáng)行縫合，如皮瓣寬度超過5 cm，則行斷層植皮覆蓋，以免影響皮瓣血運(yùn)，或?qū)е滦⊥裙墙钅な揖C合征。

本組患者利用VSD技術(shù)后早期控制感染，縮短病程，同時(shí)減少患者換藥帶來的痛苦，使后期應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣可良好修復(fù)創(chuàng)面，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，皮瓣成活率高，有利于跟腱的修復(fù)，二者聯(lián)合應(yīng)用是治療跟腱周圍軟組織缺損良好選擇。

［1］裘華德，王彥峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹［J］.中國實(shí)用外科雜志，1998，18（4）：233.

［2］ Braakenbug A，Obdeijn MC，F(xiàn)eitz R，et al.The clinical eficacy and cost effectiveness of the vacuum－assisted closure technique in the management of acute and chronic wounds：a randomized controllod tria［J］.Plast Reconstr Surg，2006，118（2）：390－397.

［3］ Polykandriotis E，Kneser U，Kopp J，et al.Modified gloving technique for vacuum therapy in the hand［J］.Zentralbl Chir，2006，131（S1）：S36－39.

［4］ Hsia JC，Moe KS.Vacuum assisted closure therapy for reconstruction of soft tissue forehead defects［J］.Arch Fasial Plast Surg，2011，13（4）：278－282.

［5］ Somanchi BV，Khan S.Vacuum－assisted wound closure（VAC）with simultaneous bone transport in the leg；a technical note［J］.Acta Orthop Belg，2008，74（4）：538－541.

［6］ Rozen WM，Shahbaz S，Morsi A.An improved alternative to vacuum－assisted wound closure（VAC） as a negative pressure dressing in lower limb split skin grafting；a clinic trial［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2008，61（3）：i334－337.