牛樂軍，金 穎，趙 麗

隨著高頻彩色多普勒超聲影像技術的普遍應用及女性對乳腺保健意識的提高，乳腺小腫塊的檢出率越來越高，對乳腺小腫塊的定性和切除已經成為當代乳腺外科的新難題［1］，近年來，美國強生公司研制成功并推出了麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，各大醫(yī)院把這一項技術應用于臨床，并被患者接受，大量臨床應用數據證明了該項技術的安全性和有效性，筆者收集所在醫(yī)院2008—2013年206例共270個腫塊資料，目的是探討此項技術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組206例共270個腫塊。年齡16～56歲，中位年齡34歲。右側122例，左側99例，雙側49例。腫塊長徑為 0.6～3.1 cm；BI－RADS 分級Ⅱ～Ⅲ級。 術前常規(guī)檢查出、凝血時間及血小板計數均在正常范圍。

1.2 儀器設備 應用美國強生公司生產的麥默通乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，該系統(tǒng)由8G旋切刀，真空抽吸泵，控制器及相關軟件組成，超聲儀由邁瑞公司生產。

1.3 操作方法 患者仰臥位，雙手抱頭，超聲先定腫塊長軸切面的上下位置線，后定腫塊橫斷面左右位置線，其交叉點即為腫塊的中心點。然后確定進針點。常規(guī)消毒鋪巾，在實時超聲引導下以2%利多卡因加腎上腺素局部麻醉切口及腫塊深部間隙腫塊周圍皮下注射麻醉藥，用小刀片在進針點切3～5 mm小口，在超聲引導下以接近水平的角度將取樣器插到腫塊后方深部，接著后退取樣針管（換模式），超聲確認取樣槽位于腫塊正下方后，啟動旋切系統(tǒng)，在真空負壓的作用下腫塊被吸入取樣槽內，這時取樣針管向前進行切割，切割下來的組織條被負壓吸出，根據腫塊切割情況旋切刀槽位置，進行反復多次切割，直到腫塊被完全切除，腫塊較大的在正前方腫塊部分被切除后，稍微左右旋轉取樣器，以切除側前方余下的腫塊部分，多處腫塊再次超聲監(jiān)控下定位切除，相鄰腫塊可以推移到針槽前方，避免在增加切口。超聲實時觀察殘腔出血情況及腫塊切除情況，如無異常退出刀頭，局部加壓10 min后用彈力繃帶加壓包扎48 h，將切除組織送病理科。

2 結 果

本組206例270個腫塊在實時超聲引導下經麥默通切除術均全部切除，手術成功率100%，206例患者超聲均能顯示麻醉藥注入及其在腫塊周圍的分布情況。實時超聲清晰顯示進針，退針管，負壓抽吸及切割的全過程，每個腫塊切除組織條數5～19條，手術時間15～30 min。術后病理結果顯示：198例為乳腺纖維腺瘤，35例乳腺增生伴纖維腺瘤形成，11例乳腺纖維硬化病，9例乳腺增生及囊性增生，16例導管內乳頭狀瘤，1例乳腺癌后改良全切術。206例270個腫塊術后1個月全部復查，傷口愈合良好；3例發(fā)現少量殘留，其余未見腫塊復發(fā)，完全切除率較高，殘留病歷術前腫塊較大，長徑在 2.8～3.1 cm。血腫 3 例，長徑在 2.6～2.8 cm。術中出血 2 例，出血量約10～12 ml，被迫中止手術，持續(xù)壓迫約10 min后出血停止，繼續(xù)手術。術后殘存病灶3例，血腫3例，其中2例再次超聲復查消失，1例血腫3個月復查仍較大（圖1），再次手術行血腫清除術。

圖1 麥默通術后血腫形成

3 討 論

實時超聲引導下麥默通手術對乳腺疾病的治療具有定位準確，切除病變徹底，創(chuàng)傷小，切口愈合好，瘢痕微小，乳房不變形，外觀滿意，療效可靠，操作安全等優(yōu)點，且術后并發(fā)癥低，不良反應通常很輕［2］，特別是對乳腺良性小腫塊的切除具有較高的臨床應用價值。

超聲引導是麥默通手術成功的關鍵，術前超聲檢查的目地是確定腫塊的部位、大小、數量及距乳頭的距離，確定切除多個腫塊的進針點。十字交叉法定位準確，平行位確定腫塊是否位于凹槽正上方，垂直位確定凹槽位于腫塊的正中。隨著高頻彩色多普勒超聲影像技術的應用，乳腺小腫塊的檢出越來越多，對乳腺小腫塊的定性和切除已經成為當代乳腺外科的新難題，腫塊太小醫(yī)師觸診不到，傳統(tǒng)手術注射麻藥后腫塊不易找到，對患者的創(chuàng)傷較大。麥默通微創(chuàng)手術系統(tǒng)在實時超聲引導下對微小腫塊及不易觸及的腫塊具有較大的優(yōu)勢，局部麻醉在超聲引導下注射到腫塊表面的皮下和相對應的后間隙，這樣腫塊顯示更清晰，麥默通對小腫塊及不可觸及的腫塊是外科醫(yī)師的首選。

本組206例術前行超聲檢查，按照北美放射學會制定的乳腺影像報告和數據系統(tǒng)（BI－RADS）標準均定為Ⅱ～Ⅲ級，才行麥默通手術，但是仍有1例為惡性，后改良為全切術。270個腫塊直徑為0.6～3.1 cm，在實時超聲引導下均完全切除。術中有2例患者出血量約10～12 ml，持續(xù)壓迫止血10 min后繼續(xù)行腫塊切除。利多卡因局麻藥中加入腎上腺素可明顯減少術中出血。術后復查3例有少量殘留，術前超聲檢查該3 例腫塊長徑在 2.8～3.1 cm 之間，chen 等［3］提出了“安全”邊界概念，即切除腫塊周圍正常組織，以減少病灶殘存機會。本組術后有3例出現血腫，術前超聲顯示腫塊均＞2.6 cm，并且是多腫塊切除，腫塊切除后，殘腔較大，壓迫不好容易形成血腫，其中1例血腫較大，再次行血腫清除術。為了減少血腫形成，切除第1個腫塊后一定按壓10 min，防止創(chuàng)面出血，然后再行下一個腫塊的切除。麥默通有一定的局限性，比較適合小一點的腫塊，直徑＞3.0 cm腫塊，殘留的可能性比較大。齊新等［4］也認為麥默通旋切術不適合于直徑＞3.0 cm的乳腺腫塊，因此較大的腫塊傳統(tǒng)的手術治療仍是最佳選擇。麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)一個穿刺刀口可切除多個病灶，特別適用于多發(fā)性腫塊的切除，本組有49例是多發(fā)腫塊，最多1例一個切口切除3個腫塊，如果傳統(tǒng)開放式手術，則要在乳腺表面進行多處切開，留下多個瘢痕。這樣影響美觀。在實時超聲引導下完成手術，精確定位腫塊，更大程度地減少了對組織的破壞與損傷，保持乳房形態(tài)及功能完好，非常適合有哺乳需求的女性。

實時超聲引導下麥默通旋切術不但能判斷取樣器是否每次都切到腫塊，還能判斷是否將腫塊切除完全［5］。根據筆者所在醫(yī)院開展麥默通手術以來，總結以下幾點體會：①外科醫(yī)師和超聲科醫(yī)師協作進行，找準病灶；②利多卡因局麻藥中加入腎上腺素可減少術中出血；③超聲引導和監(jiān)控進針的關鍵是將腫塊和刀頭同時顯示出來；④進針時外科醫(yī)師一定掌握好力度，超聲醫(yī)師也不要用力加壓腫塊；⑤表淺腫塊要在腫塊上方注射麻藥使皮下組織增厚，防止切穿皮膚；⑥切除腫塊后吸盡積血再拔出刀頭；⑦術后加壓包扎防止血腫發(fā)生。

［1］李宏江.超聲引導下麥默通乳腺微創(chuàng)手術的治療規(guī)范［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2012，9（19）：926－928.

［2］ Ames V，Britton PD.Stereotactically guided breast biopsy：a review［J］.Insights Imaging，2011，2（2）：171－176.

［3］ Chen DR，Chang RF，Chen CJ，et al.Three－dimensional ultrasound in margin evaluation for breast tumor excision using Mammotome［J］.Ultrasound Med Biol，2004，30（2）：169－179.

［4］齊 新，歐江華，吐爾鴻，等.超聲引導下麥默通微創(chuàng)切除乳腺良性腫塊 524 例分析［J］.新疆醫(yī)科大學學報，2010，33（6）：653－655.

［5］李治安，李建國，劉吉斌.臨床超聲影像學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1672－1673.