陳 強 陳寶元 天津中醫(yī)藥大學(天津 300193)

·學術探討·

從肝論治女性功能性便秘*

陳 強 陳寶元 天津中醫(yī)藥大學(天津 300193)

目的：論證女性功能性便秘從肝治療的可行性及臨床價值。方法：通過中醫(yī)基礎理論論證女性功能性便秘從肝論治的理論依據(jù)，并通過系列臨床病例進一步總結和說明。

對于功能性便秘的治療，《中國慢性便秘的診治指南2013》明確了便秘的三級治療方案，在3級治療中明確提出了個體化治療。個體化治療的思路不僅僅體現(xiàn)在三級治療的各個層面，且貫穿于便秘的整個治療過程之中。中醫(yī)學本身具有個體化治療的特點，辨證過程中需要結合病患的體質(zhì)、環(huán)境、飲食習慣等諸多因素，以便秘為例，中醫(yī)學并不是見秘就通，而是將便秘這一癥候納入整體的證中予以綜合分析?；鹕衽蓜?chuàng)始人鄭欽安曾言“醫(yī)學一途，不難于用藥，而難于識癥。亦不難于識癥，而難于識陰陽。[1]” 陰陽則是對辨證提綱挈領的高度概括，不僅僅是表里、寒熱、虛實，甚至囊括體質(zhì)。

目前便秘的患病人群中，以女性所占比例較高，北京地區(qū)對18～70歲人群進行的隨機、分層調(diào)查表明慢性便秘患病率為6.07%[2]，女性慢性便秘患者為男性的1.81倍，重度慢性便秘患者中女性為男性的1.75倍[3]。便秘的發(fā)病差異性主要在于男女體質(zhì)存在的差異性，女子平素易于抑郁，天癸至，任脈通后則月事以時下，產(chǎn)后則月事止，津血化生乳汁，女性的體質(zhì)與津血具有密切的關系。而諸臟之中，肝與血具有密切的關系，肝藏血，調(diào)節(jié)全身血液，血液充盈腸道，腸道濡潤，糟粕順利排出，沖任血液盈足，月事正常。肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機的運轉，氣機升降有序，在氣機的推導下腸道糟粕排出。肝與腎具有十分密切的關系，肝腎同源，而“腎司二便”，以此推理，肝與排便則具有莫大的關系。在經(jīng)絡循行上，魄門為肝經(jīng)的循行之所，出現(xiàn)“后重”的癥候，除了補益中氣，從調(diào)肝的角度治療亦可以取得較好的臨床治療效果。

從上述可以看出，月經(jīng)、排便均與肝腎具有很大的關聯(lián)性，調(diào)經(jīng)的治療思路主要是補益肝腎、活血化瘀。雖然這類方劑及藥物與排便沒有直接關系，但是對便秘癥候具有明顯的改善作用，可以說調(diào)經(jīng)在一定程度上可以影響大便的排出，臨床中亦存在某些女性便秘的患者，經(jīng)期便秘癥候好轉的情況。這也就是“二陰相關理論”的拓展與延伸。

可見便秘的產(chǎn)生機制雖然復雜，但是病機的核心點依然繞不開氣、血，調(diào)肝的核心也是理氣、活血，現(xiàn)將其作如下分述。

從氣論治 大承氣湯證“痞滿燥實”是腸道內(nèi)有有形之邪化燥傷陰，胃氣不能下降，通過祛除有形之邪，實現(xiàn)胃氣下降，“承氣者，承胃氣也”[4]。通下祛邪只是治療的一種手段，實現(xiàn)氣機的肅降才是最終目的。功能性便秘的癥候多表現(xiàn)為：大便便質(zhì)不干燥或大便干燥，糞便排出困難，便后時有排便不盡及肛門部下墜感，腹部脹滿感。從癥候學分析，大部分便秘患者并不具有典型的“痞滿燥實”，更多得考慮全身氣機失調(diào)，以致氣機肅降失常，腸道糟粕不能有效的推出。“由氣致秘”理論從氣虛、氣滯、氣逆、氣陷的角度分別論述便秘的發(fā)生機制以及治療思路。而女性功能性便秘氣滯所占的比例較高，正如前述，女性患者平素偶遇瑣事，易于抑郁，氣機不疏，化熱化火。

疏肝柔肝 《溫病條辨》“寒疝少腹或臍旁，下引睪丸，或摯脅，下?lián)囱?，痛不可忍，天臺烏藥散主之 ”，病機以寒濕客于肝腎，肝經(jīng)氣機不暢為主。廣義的疝不僅僅是疝氣，而是包括了淋、帶、痔瘡、癃閉等諸多病癥。廣義的疝雖然未囊括便秘，但是癥候表現(xiàn)上，便秘部分患者具有肛門局部下墜，排便不盡感。可以說便秘與疝在病機上具有一定的重合，都是氣機郁結不疏。通過疏泄肝氣，調(diào)節(jié)全身氣機，實現(xiàn)了氣機升降有序，糟粕方可排出。《傷寒論》“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！?泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服?！背蔁o己在《注解傷寒論》中“加薤白以泄氣滯”，根據(jù)藥證理論，可以推斷出薤白治療肛門局部下重、后重具有重要的作用?！秲?nèi)經(jīng)》“沖脈為病，男子七疝，女子帶下瘕聚”。寒凝肝脈，肝氣不舒，需溫經(jīng)散寒、疏肝理氣，方藥可以選用天臺烏藥散、十全流氣飲。肝郁化熱，伴有不同程度的煩躁，兼有舌紅，可予以丹梔逍遙散。

典型病例 黃某，男，30歲，排便不暢，大便平素不干燥，一日一行，便后時有排便不盡感，患者腰部畏寒怕冷，喜怒，無明顯口干喜飲，舌紅苔薄，脈弦。納可，寐尚可。予以疏肝理氣，兼予以溫下，方藥予以天臺烏藥散合大黃附子湯加減，具體方藥如下：酒大黃12g，制附子、木香、小茴香、川楝子、青皮、檳榔、高良姜、香附、醋柴胡各10g，當歸、赤芍各15g，生甘草6g，細辛5g。4劑，1d1劑，每劑水煎400mL，早晚餐后分服。服藥4劑后排便癥狀明顯改善，繼予以同前治療思路處方。

寒熱并調(diào) 患者出現(xiàn)如口干、口渴，平素喜飲溫水，雙下肢伴有不同程度的畏寒，大便排出困難，部分患者伴有煩躁，舌淡苔薄或者少苔，脈沉或弦。與“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔”的上熱下寒的病機是吻合的，依據(jù)方證對應的理論予以烏梅丸。而烏梅丸為“主久利方”，卻能在便秘的臨床治療中療效明顯。最主要的原因是方證對應，烏梅丸主要是“膈下已隱伏著無形之寒”，如寒凝氣滯，腸道失于蠕動，陽氣虛弱，推動無力致糟粕停留腸道，形成大便秘結。

典型病例 患者，男性，訴：1982年初，覺胃脘不適，某醫(yī)院診斷為“肝病”，同年夏季出現(xiàn)腹脹，肝區(qū)疼痛。1983年3月開始不能進食，食之則嘔吐，1個月后水谷不得入內(nèi)，晝夜不得平臥，肝區(qū)痛劇，出現(xiàn)黃疸，腹部脹大，大便已近20余天不通，下肢浮腫，西醫(yī)診斷為肝癌和胃轉移癌。胃癌在幽門部有5 cm×6 cm左右，致使幽門梗阻?；颊邇H能含咽一些流食維持生命?；颊咦灾及?，只求緩解嘔吐。查舌紅有瘀斑，脈弦，口苦，不耐冷食。診為厥陰寒熱錯雜之嘔，投以烏梅丸(改為湯劑)治之，烏梅、干姜、黃連各9 g，細辛、川椒各3 g，桂枝、白人參(切小塊另燉)，炮附片、黃柏、當歸各6 g，水煎服1d1劑，分溫3次服用。服1劑后，夜間平臥入睡至天明，次日大小便俱通，量多。病家以為藥中有利二便藥。服2劑后，患者才始述，其手原來冰冷異常，藥后雙手溫和如常人。效不更方，3劑后其嘔吐止，服至6劑時患者自思飲食，食小籠包數(shù)個，未發(fā)生嘔吐[5]。

從血論治 調(diào)治沖任、活血化瘀 溫經(jīng)湯見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》，“婦人年五十，所病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去，何以知之？知其唇口干燥，故知之，當以溫經(jīng)湯主之”，病機核心在于下焦陽氣虛弱，兼有血瘀。陽虛則水液布化失常，水津不能有效的上達，以致出現(xiàn)“手掌煩熱、唇口干燥、暮即發(fā)熱”，津停日久必生痰飲，痰飲既為病理產(chǎn)物，又是一種致病原因。飲停于下焦，腸道失于濡潤，以致糟粕排出困難。二則下焦留飲在一定程度上加重了瘀血，生理狀態(tài)下，血與水是共生、互化的，血液循行失常，停于脈管，形成瘀血，則影響水液的正常運行，進一步加重瘀血。如桂枝茯苓丸，為治療癥瘕的常用方劑，方藥中除了單一的活血化瘀藥，同時加入利水的茯苓，起到加強化瘀的作用，利水有助于化瘀，瘀去則飲化。血瘀日久，必然導致血虛，血虛則腸道失于濡潤，糟粕不能正常排出。傅青主創(chuàng)制的加減四物湯[6]便是治療產(chǎn)后血虛便秘的方劑之一。所以婦人便秘的治療需厘清血水之間的關系，實現(xiàn)氣血正常運行，津液的如常疏布。

典型病例 劉某，女，26歲，1988年7月初診。患者訴兩月前時值經(jīng)期患“風熱乳蛾”，愈后即感大便秘結，甚則7 d一行，堅硬難下，經(jīng)服果導片、小承氣湯、麻子仁丸等通而復秘。初診時大便已5d未解，矢氣頻轉，口渴不欲飲，舌質(zhì)紫暗有瘀點、苔黃膩，脈細澀。辨證為瘀熱互結，大腸氣滯，腑氣不通。用桂枝茯苓丸加味：桂枝、陳皮、赤芍各10g，桃仁(沖)、酒大黃(后下) 、茯苓各15g 。2劑后排出多量算盤子樣大便，腹脹滿消失[7]。

[1] 鄭欽安.醫(yī)理真?zhèn)鱗M].四川：巴蜀出版社，1995 ：3.

[2] 郭曉峰，柯美云，潘國宗，等. 北京地區(qū)成人慢性便秘整群、分層、隨機流行病學調(diào)查及其相關因素分析[J].中華消化雜志，2002，22：637-638.

[3] McCrea GL， Miaskowski C， Stotts NA，et al. A review of the literature on gender and age differences in the prevalence and characteristics of constipation in North AmericaPain [J].Symptom Manage，2009，37： 737-745.

[4] 吳 瑭.溫病條辨[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：75.

[5] 裴永清.傷寒論臨床應用五十論[M].北京：學苑出版社，1995 ： 220.

[6] 傅青主.傅青主醫(yī)學[M].北京：學苑出版社，2001：302.

[7] 葛 凌. 桂枝茯苓丸新用[J].江西中醫(yī)藥，1997，28：2.

(收稿2014-08-17；修回2014-09-21)

*陜西省中醫(yī)藥管理局課題(13-LC040)

便秘/中醫(yī)藥療法 從肝論治

R256.35

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.032