延安大學附屬醫(yī)院東關(guān)心腦?？撇^(qū)神經(jīng)外科3病區(qū) (延安 716000)

朱 強

立體定向機器人系統(tǒng)結(jié)合彌散張量纖維束成像治療基底節(jié)區(qū)腦出血36例

延安大學附屬醫(yī)院東關(guān)心腦專科病區(qū)神經(jīng)外科3病區(qū) (延安 716000)

朱 強

目的：探討立體定向機器人系統(tǒng)結(jié)合彌散張量纖維束成像治療基底節(jié)區(qū)腦出血效果。方法 ：采用立體定向機器人系統(tǒng)結(jié)合彌散張量纖維束成像治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者共36例，術(shù)后觀察血腫清除情況，并隨訪3月記錄患者恢復情況。結(jié)果 ：36例術(shù)后1～3d 拔除引流管, 經(jīng)頭顱CT復查, 初次抽吸血腫清除達60%～90%, 血腫整體清除率在90%以上；出院后隨訪3月，按ADL 分級法: ADL1 完全恢復日常生活能力8 例, ADL2 部分恢復或可獨立生活19例, ADL3 需他人幫助, 扶攜可行7例, ADL4 臥床,意識清醒2例,ADL5 植物生存無。結(jié)論：立體定向機器人系統(tǒng)結(jié)合彌散張量纖維束成像治療基底節(jié)區(qū)腦出血可取得較好療效。

基底節(jié)區(qū)腦出血影響內(nèi)囊及丘腦等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，故病死率和致殘率均較高。我科利用國家863 課題組研制第五代機器人系統(tǒng)(CAS- BH5) ,并結(jié)合核磁彌散張量纖維束成像技術(shù)顯示基底節(jié)區(qū)錐體束，進行術(shù)前評估、模擬手術(shù)、手術(shù)導航，在臨床成功實施立體定向機器人系統(tǒng)結(jié)合彌散張量纖維束成像治療基底節(jié)區(qū)腦出血，并取得良好治療效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 2012年1月至2014年1月用立體定向機器人系統(tǒng)結(jié)合彌散張量纖維束成像治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者共36例，其中男性19例，女性17例，年齡45 ～ 73歲，患者均為基底節(jié)區(qū)出血。根據(jù)多田公式計算腦出血量20～50ml，所有患者均在12h內(nèi)手術(shù)治療，術(shù)前未發(fā)生腦疝。

2 治療方法 患者入院確診腦出血后，給予頭部貼Mark點標志，急診在德國西門子Magnetom Flash 3核磁共振下行顱腦MR普通掃描及并利用彌散張量纖維束成像技術(shù)顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)錐體束，并進行雙側(cè)錐體束比較及記錄，分析血腫與同側(cè)錐體束關(guān)系；然后通過計算機網(wǎng)絡或?qū)㈩^顱MRI掃描結(jié)果保存為DICOM格式輸入計算機,由主刀醫(yī)師勾勒病灶, 確定手術(shù)靶點和穿刺路徑 ，路徑盡可能避免通過錐體束走形區(qū)域，計算機輔助計算靶點坐標顯示穿刺路徑和三維成像。進行手術(shù)模擬，以確定最佳的手術(shù)入路，避開皮質(zhì)脊髓束和重要血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)；根據(jù)患者配合程度選擇全麻或局麻，按手術(shù)模擬數(shù)據(jù)進行穿刺利用機器人機械臂進行導航穿刺，穿刺至靶點后，導入4mm多孔硅膠引流管，外接注射器緩慢抽吸血腫，抽吸動作輕柔，如遇阻力則停止抽吸，接抗虹吸引流瓶，縫合手術(shù)切口固定引流管，術(shù)后復查CT如血腫殘留較多，給予尿激酶血腫腔注射閉管引流，一般引流2～3d后血腫引流基本干凈，給予拔除引流管。術(shù)后1月再次復查頭顱MR，并行彌散張量纖維成像與術(shù)前比較。

3 結(jié) 果 術(shù)后1～3 d 拔除引流管, 經(jīng)頭顱CT 復查, 初次抽吸血腫清除達60%～90%, 血腫整體清除率在90%以上；術(shù)后8 例輕度肺部感染, 無一例發(fā)生顱內(nèi)感染, 1例引流6h后再出血，給予直接抽吸并繼續(xù)引流未行開顱手術(shù)；出院后隨訪3月，按ADL 分級法: ADL1 完全恢復日常生活能力8 例, ADL2 部分恢復或可獨立生活19例,無ADL3 需他人幫助, 扶攜可行7例, ADL4 臥床,意識清醒2例, ADL5 植物生存病例。

討 論

基底節(jié)區(qū)由于神經(jīng)結(jié)構(gòu)重要，出血后容易導致嚴重神經(jīng)功能障礙，甚至危及生命。其主要損傷由于出血后凝血級聯(lián)反應可產(chǎn)生大量的凝血酶，釋放神經(jīng)毒性物質(zhì)導致細胞凋亡及血腦腦屏障破壞導致腦水腫；血腫的急性膨脹，導致局部腦組織受壓微血管缺血痙攣，梗塞壞死，可使腦組織由近及遠發(fā)生水腫、變性、出血和壞死[1]。近幾年早期微創(chuàng)成為治療腦出血主流，并取得較好臨床效果[2]。本組患者我科采用立體定向機器人系統(tǒng)結(jié)合彌散張量纖維束成像治療基底節(jié)區(qū)腦出血，不僅能及時清除血腫，緩解腦受壓，減輕繼發(fā)腦損害所致的惡性循環(huán)，而且還能最大程度保護腦功能，避免醫(yī)源性損傷，提高患者生活質(zhì)量。

本研究患者入院后行頭顱MR檢查并行彌散張量纖維束成像，當患者基底節(jié)區(qū)出血后，主要后遺癥是由于血腫破壞錐體束，而彌散張量纖維束技術(shù)可以描繪出基底節(jié)區(qū)纖維束邊界，了解血腫與纖維束的關(guān)系，為判斷錐體束是否完整還是受壓提供客觀指標，為術(shù)者準確評估患者肢體功能損害及術(shù)后恢復提供依據(jù)[3,4]。當將MR掃描資料傳至立體定向機器人系統(tǒng)，可為術(shù)者在制定手術(shù)通路提供客觀依據(jù)，更好的避免醫(yī)源性損傷，為基底節(jié)區(qū)神經(jīng)功能提供最好保護依據(jù)。本組患者中ADL1 完全恢復日常生活能力8 例患者術(shù)前均可見錐體束受壓，未見明顯破壞，手術(shù)通道設定時避開纖維束走形區(qū)域，術(shù)后復查錐體束受壓緩解，未產(chǎn)生醫(yī)源性破壞，術(shù)后患者恢復良好。余患者由于基底節(jié)區(qū)錐體束有不同程度受損，故術(shù)后遺留不同程度肢體癱瘓，但無一例由于手術(shù)造成肢體癱瘓較術(shù)前加重。但彌散張量纖維成像技術(shù)由于設備及操作人員水平不同，其成像準確性易發(fā)生變化，相信隨著技術(shù)不斷完善該問題會逐步解決。

第五代機器人系統(tǒng)(CAS- BH5)其對數(shù)據(jù)兼容性好，將該組36例患者MRI數(shù)據(jù)保存為DICOM格式，讀取快捷方便并可直接進行手術(shù)規(guī)劃，通過彌散張量纖維束成像技術(shù)對基底節(jié)區(qū)錐體束顯示清楚，規(guī)劃手術(shù)是避免醫(yī)源損傷，選擇啞區(qū)入路；并且該組患者術(shù)前無需帶立定定向框架，減少了患者恐懼感、操作時間及醫(yī)生操作難度，避免了手術(shù)死角，可以完美選擇手術(shù)入路，減少手術(shù)帶來副損傷；該組手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，自動化程度高；手術(shù)時間短，手術(shù)精確度高定位準確，無明顯手術(shù)并發(fā)癥。本組患者無一例患者由于手術(shù)造成副損傷及并發(fā)癥。

立體定向機器人系統(tǒng)手術(shù)安全、準確、便捷的特點具有廣闊的應用前景，而MRI的彌散張量纖維束成像技術(shù)能夠在活體內(nèi)模擬出基底節(jié)區(qū)通過的纖維束，可以準確評估患者肢體功能恢復情況，指導手術(shù)及康復[5]，并可通過簡單數(shù)據(jù)傳輸傳至手術(shù)系統(tǒng)，為醫(yī)師設計手術(shù)入路提供安全保障，大大減少了醫(yī)源性損失，為患者后期康復奠定基礎(chǔ)。兩者的結(jié)合充分體現(xiàn)了微創(chuàng)、安全現(xiàn)代手術(shù)理念，值得應用。

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[2] 楊存軍，賀愛霞，郝 軍，等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓較小量腦出血的臨床研究[J].陜西醫(yī)學雜志，2010,39(8):998-1000.

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(收稿：2014-04-04)

腦出血/外科學 機器人 彌散磁共振成像 立體定位技術(shù)

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.23