劉波，李冀

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬唐山第二醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000)

綜 述

肩峰骨折的治療進(jìn)展

劉波，李冀

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬唐山第二醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000)

肩峰為肩胛骨的一部分，它是肩胛岡的前外側(cè)端向前外側(cè)伸展的突起，與鎖骨外端相接，前后有肌肉包繞，一般不易受傷。Hardegger等[1]根據(jù)肩胛骨骨折部位的分類統(tǒng)計(jì)出肩峰骨折約占肩胛骨骨折的9%，近年來高量損傷導(dǎo)致肩胛骨肩峰骨折發(fā)生率增高，引起了國內(nèi)外學(xué)者重視。本文復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)，現(xiàn)將近幾年肩胛骨肩峰骨折治療的研究進(jìn)展作一綜述。

1 受傷機(jī)制及合并損傷

肩峰骨折多是強(qiáng)有力的直接暴力打擊，或者是肱骨向上方強(qiáng)有力的沖擊作用而造成。連接上肢與肩峰的三角肌牽拉肩峰骨折塊向前下移位，從而影響肩關(guān)節(jié)的外展。而且肩峰還參與構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)，如果處理不當(dāng)，必然影響到肩關(guān)節(jié)的功能。肩袖肌腱位于喙肩和肱骨大結(jié)節(jié)之間，肩峰骨折易造成肩袖損傷，岡上肌是組成肩袖最重要的肌肉，重度移位骨折還有可能損傷岡上肌肌腱[2]。肩峰骨折塊下移可導(dǎo)致滑膜囊變窄，如果肩峰骨折處理不當(dāng)，變窄的滑膜囊在肱骨頭的摩擦中產(chǎn)生病變[3]。而且肩峰骨折屬于肩胛骨骨折的一部分，肩胛骨骨折多由高能直接暴力所致，所以肩峰骨折還常常合并肩胛骨其他部分的骨折，嚴(yán)重的合并損傷還有肋骨骨折合并血?dú)庑?，臂叢神?jīng)損傷等。

2 肩峰的發(fā)育過程、應(yīng)用解剖與功能

肩峰是由出生時(shí)已骨化的肩胛岡極外側(cè)部、肩峰基底部及肩峰骨骺3部分組成。肩峰骨骺在14～15 歲以前一直保持著軟骨狀態(tài)，至15 歲左右開始出現(xiàn)前、中、后3個(gè)次級骨化中心。3個(gè)次級骨化中心在18～19 歲合并成為肩峰骨骺，在22～25 歲肩峰骨骺與肩峰基底部融合完成整個(gè)肩峰的發(fā)育過程[4]。肩胛骨的背面有肩胛岡，其外端逐漸高起，呈弧形伸向關(guān)節(jié)盂上方，形成肩峰，借一位于內(nèi)側(cè)緣的肩峰關(guān)節(jié)面與鎖骨相連。肩峰是三角肌的附著點(diǎn)，它與鎖骨肩峰端構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)，與喙突之間有喙肩韌帶相連，其下走行肩胛上神經(jīng)與血管，而且肩峰還是肩關(guān)節(jié)懸吊復(fù)合體(superior shoulder suspensory complex，SSSC)[5]的一部分。Goss把整個(gè)SSSC細(xì)分成3大部分，肩峰參與了SSSC上部支持結(jié)構(gòu)，即肩峰-肩鎖關(guān)節(jié)-鎖骨的組成，也是肩峰-肩胛盂上1/3-喙突肩胛3部分連接部的一部分，再一次強(qiáng)調(diào)了肩峰是整個(gè)SSSC的重要組成部分。王兆杰等[6]通過對18具經(jīng)動(dòng)脈灌注紅色乳膠成人上肢標(biāo)本肩峰進(jìn)行了解剖學(xué)的觀察與檢測，結(jié)果顯示肩峰長(48.21±4.68) mm，寬(24.71±3.75) mm，厚：外側(cè)(8.67±1.34) mm，內(nèi)側(cè)(11.81±1.33) mm，上傾角(16.316±6.395)°，外傾角(10.81±4.336)°，從而對肩峰的解剖結(jié)構(gòu)有了更深的了解。肩峰具有以下功能：a)肩峰除了構(gòu)成肩關(guān)節(jié)外，還參與構(gòu)成第二肩關(guān)節(jié)。肩峰下的結(jié)構(gòu)就相當(dāng)于一個(gè)功能關(guān)節(jié)，又稱第二肩關(guān)節(jié)[7]，其上為喙肩弓，包括肩峰、喙突及其間的喙肩韌帶，下為肌腱帽與肱骨大結(jié)節(jié)，其間有較大的肩峰下滑囊，相當(dāng)于關(guān)節(jié)腔，滑囊下為肩袖組織。第二肩關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)密切相連，功能上協(xié)調(diào)一致，使肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)既靈活又穩(wěn)定。b)增加肩關(guān)節(jié)覆蓋，保護(hù)肩峰下結(jié)構(gòu)，并對肩關(guān)節(jié)過度外展起限制作用。

3 肩峰骨折的診斷

對于懷疑有肩峰骨折的患者一般常用X線檢查。在檢查肩峰骨折的同時(shí)應(yīng)常規(guī)拍攝標(biāo)準(zhǔn)的X線胸片，以排除血?dú)庑匾约凹珉喂瞧渌糠值劝榘l(fā)傷；常規(guī)拍攝頸椎的側(cè)位片，以排除頸椎損傷[8]。為了清楚地了解肩峰骨折的穩(wěn)定性和類型，需進(jìn)行肩峰不同角度的X線檢查。常用的肩峰骨折的X線檢查方法包括[5]：X線的投照中心平行于肩胛骨，與矢狀面呈向后約30°的側(cè)位成像，觀察肩峰的后部；X線的投照中心垂直于肩胛骨，與矢狀面呈向外30°左右的前后位成像，觀察肩峰的前部；X線的投照中心指向腋窩頂部的腋位成像，可觀察肩峰的上下情況。由于肩峰周圍結(jié)構(gòu)特別復(fù)雜，X線片檢查難免有重疊的缺點(diǎn)，常規(guī)的X線片往往難以清楚的了解肩峰骨的解剖關(guān)系和某些異常病變，誤診率比較高。CT檢查可以清楚的了解肩峰骨折的情況，尤其對于復(fù)雜的肩峰骨折。CT檢查可對術(shù)中將出現(xiàn)的問題進(jìn)行預(yù)測、分析，從而提出決策，提高手術(shù)質(zhì)量及手術(shù)的安全性，有利于患者術(shù)后早日的功能恢復(fù)以及康復(fù)。

4 肩峰骨折的分類

肩峰骨折的分類不多，骨折分型是確定治療方法和選擇手術(shù)入路的基礎(chǔ)，常見的分類方法有三種：a)根據(jù)肱骨頭上端與肩峰骨折塊下端的最窄距離分為輕、中、重三種，輕度移位：骨折距離大于7 mm；中度移位：骨折距離在5～7 mm之間；重度移位：骨折距離小于5 mm。b)Kuhn等根據(jù)肩峰骨折移位的方向和對肩峰下間隙侵襲程度，將肩峰骨折分為三組四種不同類型[9]：Ⅰ型骨折是無移位或有輕度移位：ⅠA型骨折是撕脫性骨折，IB型骨折是直接創(chuàng)傷所導(dǎo)致，并輕度移位；Ⅱ型骨折橫向或向前移位，不減少肩峰下空間；Ⅲ型骨折減少肩峰下空間。c)Ogawa分型[10]：Ⅰ型肩峰骨折是指構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)的肩峰尖部的骨折；Ⅱ型肩峰骨折是指肩鎖關(guān)節(jié)面后緣與肩峰角之間的肩峰骨折；Ⅲ型肩峰骨折是指肩峰基底部骨折。

5 肩峰骨折治療方法

肩峰骨折臨床上少見，多數(shù)無移位的肩峰骨折可保守治療，可獲得良好的治療效果。對于移位的骨折，無論用什么方法治療，都有疼痛性的肩部撞擊綜合征及肩關(guān)節(jié)功能障礙等報(bào)道，極大的影響患者的生活質(zhì)量，因此，對于移位的肩峰骨折目前多主張手術(shù)治療[11-12]。對于向下斜移位大于5 mm的肩峰骨折及無明顯移位但骨折屬于整個(gè)上肩胛懸吊復(fù)合體多重?fù)p傷的一部分[13]、SSSC處于不穩(wěn)定狀態(tài)的骨峰骨折，均需積極行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，并要求達(dá)到解剖復(fù)位[14]。田敏等[15]根據(jù)肱骨頭上端與肩峰骨折塊的下端最窄距離認(rèn)為對輕度移位骨折可采取保守治療，患肩外展90°、前屈40°位肩人字石膏或支具外固定6周，然后患肩逐漸功能鍛煉；而對于中、重度的骨折應(yīng)積極采取手術(shù)治療，并探查肩峰下結(jié)構(gòu)，特別是肩袖之岡上肌肌腱是否有損傷。許關(guān)富等[16]根據(jù)不同Ogawa類型，選擇不同的手術(shù)方法，對于Ⅰ型骨折以1～2枚4 mm空心拉力螺釘固定；Ⅱ型骨折以用3.5 mm重建鋼板固定，據(jù)骨折端的形態(tài)將鋼板預(yù)彎，遠(yuǎn)端斜向內(nèi)側(cè)，以增加把持力；Ⅲ型骨折用3.5 mm重建鋼板或管形鋼板固定，術(shù)中C型臂透視，注意螺釘不可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。鄧盼等[17]根據(jù)Ogawa不同類型與骨折線位置及骨塊大小選擇置入合適長度的T形或者直形微型鎖定鋼板，如骨塊過大(Ogawa-Ⅱ、Ⅲ型)可選用2枚微型鎖定鋼板固定。吳曉明等[18]認(rèn)為，對于Ogawa Ⅰ型肩峰骨折侵及肩峰下間隙，造成肩峰下間隙狹窄，可以選擇2枚4.0 mm空心拉力螺釘由前向后固定復(fù)位后的肩峰尖端骨折；Ⅱ型肩峰骨折可選擇斜T型掌側(cè)鎖定鋼板，貼切固定肩峰骨折處；Ⅲ型肩峰骨折選擇3.5 mm重建鎖定加壓鋼板固定復(fù)位骨折處。Anavian等[19]認(rèn)為，對于任意肩峰骨折，只要移位大于1 cm均需手術(shù)治療，在治療的過程中，對于橫行骨折可臨時(shí)解剖復(fù)位固定骨折端，1枚或2枚2.7 mm或3.5 mm拉力螺釘垂直于骨折端固定；如果骨折端通過肩峰頸或基底，2.4 mm或2.7 mm的重建板預(yù)彎貼附骨折端來發(fā)揮穩(wěn)定性；如果骨折涉及肩胛骨脊，只是鄰近肩峰基底，3.5 mm的方頭螺釘可插入到關(guān)節(jié)盂頸部。有研究還認(rèn)為根據(jù)肩峰的解剖結(jié)構(gòu)，對于遠(yuǎn)端肩峰骨折，傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定術(shù)可能不是最優(yōu)的，克氏針或張力帶可能不能有效的控制骨折端的旋轉(zhuǎn)，可以選擇較薄的鎖定鋼板來實(shí)現(xiàn)。

Hill等[20]在前人的基礎(chǔ)上提出肩峰骨折的手術(shù)適應(yīng)證：a)有癥狀的骨不連(通過X線片可見明顯的骨折線，傷后6個(gè)月、3個(gè)月內(nèi)無明顯的骨連接，伴有壓痛與疼痛)；b)肩峰下撞擊現(xiàn)象；c)肩峰骨折移位大于1 cm；d)開放骨折以及SSSC的損傷。對于最常見的橫行骨折，臨時(shí)復(fù)位骨折后可用雙2.7 mm或3.5 mm拉力螺釘施加垂直于裂縫處用于壓縮與控制旋轉(zhuǎn)。如果橫行骨折端是通過肩峰的基底部，1個(gè)2.4 mm或2.7 mm的重建鋼板塑形后能充分發(fā)揮穩(wěn)定性。如果骨折涉及到肩胛骨的脊，特別是剛好接近基底，適合放置1個(gè)3.5 mm拉力螺釘，可向下固定至盂頸部。肩峰遠(yuǎn)端的簡單骨折，由于三角肌的牽拉，斷端很像一個(gè)“上鉤”肩峰，可用2.7 mm拉力螺釘壓縮斷端，然后使用2 mm的鋼板放在薄肩峰邊緣。對于肩峰高度粉碎的骨折，可使用鎖定的鋼板。對于冠狀面骨折，鋼板最好沿肩峰外側(cè)緣放置。對于矢狀面骨折，鋼板最好沿后肩峰邊緣放置。

6 手術(shù)入路

a)單純治療肩峰骨折一般選用肩峰后側(cè)的切口，充分顯露肩峰的骨折端，且要注意修復(fù)術(shù)中劈開的三角肌。b)對于SSSC損傷包含肩峰骨折的患者，可取前后聯(lián)合入路或后上入路，前后聯(lián)合入路用于治療鎖骨，肩峰與肩胛頸的損傷等，后上入路用于治療盂窩上半與肩峰或中央的橫行骨折[21]。

7 手術(shù)的注意事項(xiàng)

a)手術(shù)中肩峰要盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，并注意三角肌與肩峰的連續(xù)性；b)手術(shù)中剝離應(yīng)在骨膜下進(jìn)行，且不要過度的剝離骨膜以防引起骨化性肌炎；c)手術(shù)中接骨板的選用應(yīng)盡量合適；d)仔細(xì)測量螺釘?shù)拈L度，避免螺釘進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)與肩峰下間隙，影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉；e)手術(shù)中應(yīng)注意探查肩鎖韌帶，喙鎖韌帶以及肩袖，尤其岡上肌腱是否損傷，如有損傷應(yīng)及時(shí)修復(fù)；f)手術(shù)中切口的選擇要注意周圍的血管與神經(jīng)；g)手術(shù)中應(yīng)注意鉆孔的速度與深度以免損傷到胸膜，肺等其他組織。

8 肩峰骨折的康復(fù)鍛煉以及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

對于保守治療患者傷后2周內(nèi)行患肢制動(dòng)，2～4周行被動(dòng)功能訓(xùn)練，第2個(gè)月內(nèi)可行主動(dòng)功能訓(xùn)練，2個(gè)月后可加強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度，以盡快恢復(fù)肩袖與肩周圍肌肉功能，并進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練。對于手術(shù)治療的患者，術(shù)后可早期進(jìn)行患肢被動(dòng)與主動(dòng)功能練；術(shù)后第2個(gè)月開始進(jìn)行對抗訓(xùn)練；2個(gè)月后開始力量和耐力訓(xùn)練[22]。肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況可根據(jù)美國肩肘關(guān)節(jié)醫(yī)師協(xié)會評分系統(tǒng)評定[23]：疼痛和穩(wěn)定度自我評定總分為110分，功能評分通過10個(gè)日常生活活動(dòng)的完成情況來進(jìn)行評定；醫(yī)師客觀評估包括肌力、活動(dòng)度、穩(wěn)定性與是否存在異常體征等；總分在90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，69分以下為差。

9 影響肩峰預(yù)后的因素

a)骨折的類型以及骨折的嚴(yán)重程度；b)合并其他的損傷如SSSC的損傷、肋骨骨折、肺挫傷、臂叢神經(jīng)損傷以及其他肢體的骨折等影響肩峰骨折治療的損傷；c)功能鍛煉的正確與否是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，正確的康復(fù)功能鍛煉能促進(jìn)預(yù)后，不正確的功能鍛煉不能促進(jìn)預(yù)后，嚴(yán)重的可能造成骨折不愈合；d)手術(shù)前準(zhǔn)備的不充分，包括骨折的分類、手術(shù)方法、內(nèi)固定物的選擇以及合并傷的評價(jià)；e)患者的年齡，自身疾病等。

10 預(yù)后并發(fā)癥

a)骨折的畸形愈合，形成低位肩峰，使肩峰下間隙變窄，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)受到限制，長時(shí)間的反復(fù)磨損必然導(dǎo)致組織的炎癥反應(yīng)，使間隙內(nèi)壓力升高，最終形成肩部撞擊癥；b)肩峰骨折保守治療后的畸形愈合，以及術(shù)后的畸形愈合，使第二間隙變窄，嚴(yán)重妨礙滑液囊的潤滑作用，使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制，長時(shí)間后容易形成冷凝肩；c)肩關(guān)節(jié)外展受限，肌力減弱，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；d)切口的感染，鋼板外露等。

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1008-5572(2015)04-0331-03

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2014-07-15

劉波(1964- )，男，副主任醫(yī)師，河北聯(lián)合大學(xué)附屬唐山第二醫(yī)院骨科，063000。