張清華，劉正，張光武，劉家?guī)?/p>

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院骨科，北京 100144)

外固定架結(jié)合VSD治療慢性脛骨骨髓炎

張清華，劉正，張光武，劉家?guī)?/p>

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院骨科，北京 100144)

目的 探討外固定架結(jié)合徹底清創(chuàng)、真空負壓引流術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)治療慢性脛骨骨髓炎的療效。方法 2009年1月至2012年12月，采用外固定架結(jié)合徹底清創(chuàng)、真空負壓引流方法治療慢性脛骨骨髓炎69 例，男62 例，女7 例。通過觀察創(chuàng)面愈合情況、有無復(fù)發(fā)等指標(biāo)評估療效。結(jié)果 清創(chuàng)術(shù)后13～42 d(平均23.3 d)，67 例患者感染得到控制，創(chuàng)面愈合，感染控制率97%，隨訪6～34個月(平均17.4個月)，無復(fù)發(fā)；2 例患者多次行清創(chuàng)和真空負壓引流術(shù)，感染無法控制，最終行截肢手術(shù)。結(jié)論 外固定架結(jié)合徹底清創(chuàng)、真空負壓引流術(shù)是治療慢性脛骨骨髓炎的有效方法。

骨髓炎；外固定架；清創(chuàng)術(shù)；真空負壓引流

骨髓炎是一種由于微生物感染引起骨組織破壞的炎癥反應(yīng)過程，致殘率極高，目前仍屬于難治性骨科感染的范疇[1]。近年來高能量損傷后骨髓炎病例逐年增加，我科自2009年1月至2012年12月共收治69 例，經(jīng)過多次手術(shù)治療失敗的慢性脛骨骨髓炎病例，均采用外固定架固定結(jié)合徹底清創(chuàng)后行持續(xù)真空負壓吸引(vacuum sealing drainage，VSD)，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 69 例患者中，男62 例，女7 例；同時伴有脛骨、股骨骨髓炎7 例。病史經(jīng)過6～34個月時間，臨床表現(xiàn)為局部紅腫、壓痛、流膿，有經(jīng)久不愈的竇道，X線片提示有骨硬化、死骨、死腔或形成骨包殼，患肢大量瘢痕，11 例有骨外露。入院前所有患者均經(jīng)過手術(shù)治療3～6次，平均4.8次。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)傷口分泌物細菌學(xué)培養(yǎng)，58 例患者傷口分泌物細菌培養(yǎng)陽性，共培養(yǎng)出病原菌102株，感染率由高到低前三位菌為金黃色葡萄球菌(38 例)、銅綠假單胞菌(21 例)、大腸埃希菌(11 例)。患者對萬古霉素普遍敏感，術(shù)前2 h應(yīng)用萬古霉素。11 例未培養(yǎng)出細菌，術(shù)前2 h應(yīng)用3代頭孢抗生素。常規(guī)行下肢血管超聲或血管造影檢查，了解是否伴隨血管損傷或血管位置是否因為多次手術(shù)致解剖學(xué)上的變化。術(shù)前行CT或MRI檢查，詳細了解骨髓炎的病變范圍及程度。

1.2.2 手術(shù)方法 在切皮之前先于脛骨骨髓炎病灶遠、近端行外固定架骨針固定，以保證清創(chuàng)術(shù)后順利安裝外固定架，維持管狀骨軸線，外固定針盡量遠離病變部位，一般至少離病灶3 cm以上。注射器抽取足量亞甲蘭溶液順竇道入口灌注，以保證標(biāo)記清楚病變范圍。將竇道入口皮膚行梭形切除，縱形延長切口，順染色竇道進入骨髓炎腔隙，取3～5塊可疑組織送細菌培養(yǎng)，切除染色腔隙，有內(nèi)固定者取出內(nèi)固定。壞死骨組織呈象牙白色且硬化，將硬化死骨大塊切除，所有病例切除死骨長度為3～18 cm，刮除增生肉芽組織，打通骨髓腔，以雙氧水、鹽水沖洗傷口，碘伏原液浸泡創(chuàng)面5 min。更換手套及手術(shù)器械，再次用大量的生理鹽水沖洗創(chuàng)面，傷口內(nèi)填充無菌紗布，安裝外固定架連桿，加壓包扎創(chuàng)面。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果，靜脈應(yīng)用足量敏感抗生素10～14 d，術(shù)后1～2 d傷口換藥，根據(jù)創(chuàng)面大小及深淺安放持續(xù)負壓吸引，負壓吸引管連接中央負壓吸引，調(diào)整壓力大小，一般為0.02～0.06 kPa，，填充VSD泡沫明顯塌陷，薄膜下無液體積聚及引流管有液體引出表示負壓有效，否則需查找漏氣部位進行密封處理。每日觀察引流量及特點，每5～7 d更換1次VSD，觀察創(chuàng)面生長情況，待肉芽生長、創(chuàng)腔消失直至創(chuàng)面愈合。

1.2.4 截骨骨搬移術(shù) 對于術(shù)中去除死骨較大造成骨缺損的患者，待創(chuàng)面閉合3個月后無發(fā)熱、無竇道出現(xiàn)則行脛骨截骨骨搬移術(shù)。于脛骨遠端或者近端將脛骨截斷，1周后利用外固定架上延長桿延長脛骨，每天延長4次，每次1/4圈，實際延長1 mm。每月復(fù)查X線片了解骨搬移情況，待骨延長兩端會師后扶拐部分負重。本組有67 例行骨搬技術(shù)治療。

2 結(jié) 果

清創(chuàng)術(shù)后13～42 d(平均23.3 d)67 例患者感染得到控制，創(chuàng)面愈合，感染控制率97%。隨訪時間6～34個月(平均17.4個月)，無復(fù)發(fā)。67 例患者中，59 例患者清創(chuàng)術(shù)后一期縫合，傷口直接愈合；6 例待創(chuàng)面肉芽新鮮、創(chuàng)腔消失后二期皮膚直接全層縫合；2 例傷口不愈合，持續(xù)有分泌物，經(jīng)過3次清創(chuàng)及VSD后傷口愈合。67 例行骨搬技術(shù)治療有均骨愈合。另外2 例患者多次行清創(chuàng)和真空負壓引流術(shù)，感染無法控制，最終行截肢手術(shù)。

3 討 論

慢性骨髓炎治療仍是骨科領(lǐng)域內(nèi)的一個難點，一般通過手術(shù)及藥物綜合治療才能取得良好效果[2]。對于術(shù)后多次反復(fù)的慢性骨髓炎，其原因主要為清創(chuàng)不徹底及術(shù)后引流不暢。

3.1 病灶清除 在成功治療慢性骨髓炎的病例中，手術(shù)清創(chuàng)質(zhì)量依然是最為關(guān)鍵的因素[3]。手術(shù)清創(chuàng)范圍過大可導(dǎo)致局部骨及軟組織較大缺損而難以修復(fù)，清創(chuàng)不夠又可能導(dǎo)致骨髓炎治療失敗。慢性骨髓炎手術(shù)需清除組織包括髓腔內(nèi)膿液、異物、瘢痕組織及壞死組織，識別這些組織并徹底清除及避免醫(yī)源性損傷很重要。我們的經(jīng)驗是在手術(shù)清創(chuàng)前用亞甲蘭溶液將竇道及死腔壁進行染色標(biāo)記，明確病變范圍，可以保證軟組織野的徹底清創(chuàng)，又可防止切除過多。切除病灶后用雙氧水浸泡手術(shù)野，能夠殺滅厭氧菌，碘伏原液浸泡可以殺滅常見病菌。

3.2 VSD的應(yīng)用 慢性骨髓炎病灶切除后往往有皮膚軟組織缺損，傷口難以閉合，傷口內(nèi)往往有大量的分泌物。傳統(tǒng)的引流技術(shù)容易引流不暢或引流管容易堵塞。VSD的技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于四肢軟組織創(chuàng)面的治療，這種技術(shù)有其獨到的優(yōu)點：a)材料無毒性、無組織刺激性、無免疫活性、無皮膚刺激性；b)早期封閉創(chuàng)面防止交叉感染，負壓可以縮小創(chuàng)面及腔隙；c)動物實驗表明，負壓吸引能明顯提高創(chuàng)面微循環(huán)的血流速度，擴張微血管，從而增加創(chuàng)面供血，促進深部創(chuàng)腔肉芽組織生長，縮小創(chuàng)腔和淺表創(chuàng)面[4]；d)面狀引流擴大引流面積，負壓強大，引流徹底，及時引流處病灶內(nèi)滲出物，清除細菌培養(yǎng)基，使引流處達到“零積聚”；e)患者術(shù)后無需換藥，減少痛苦，降低患者住院費用。劉軍等[5]利用負壓吸引治療小腿中下段頑固竇道取得了良好療效。

3.3 外固定架應(yīng)用 Ilizarov首次報道利用外固定架來進行骨組織搬運，這一技術(shù)極大地促進了慢性骨髓炎的治療。外固定架易于操作、安全、適應(yīng)證廣泛。骨髓炎徹底清創(chuàng)后必然遺留骨缺損，容易導(dǎo)致肢體不等長及旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻畸形。外固定架在行清創(chuàng)前先固定保證了清創(chuàng)后肢體等長，可以克服肢體短縮等畸形。同時壞死骨切除后短縮肢體可以相對增加軟組織體積，克服了軟組織缺損導(dǎo)致的骨外露。另外利用外固定架后期可以實行骨搬移術(shù)。Magadun等[6]采用急性期短縮后再延長的方法治療27 例感染性骨不連患者，結(jié)果顯示術(shù)后肢體功能評分為89%。改良Ilizarov技術(shù)在治療感染性骨不連方面顯示了獨特優(yōu)勢，目前應(yīng)用單邊外固定架進行骨痂牽引，在治療慢性骨髓炎引起的骨不連亦取得了較好效果[7]。

3.4 注意事項 本組病例都經(jīng)過至少3次以上手術(shù)治療又復(fù)發(fā)，細菌培養(yǎng)抗菌譜都有耐藥譜，這些病例可視為復(fù)雜、難治性病例。由于經(jīng)過外傷及多次手術(shù)，局部解剖復(fù)雜，為了減少再損傷，術(shù)前建議行血管檢查。術(shù)中應(yīng)緊貼骨膜剝離，切除瘢痕組織時慎用電刀，禁止撕拉操作行為。術(shù)中常規(guī)使用止血帶。送檢組織應(yīng)至少包括3塊以上且具有病原學(xué)代表性。術(shù)后創(chuàng)腔填充紗布，不宜立即使用VSD，主要因為術(shù)后創(chuàng)面容易因為負壓吸引出血增加。VSD負壓引流壓力不宜過高，太高容易損傷創(chuàng)面，同時要注意觀察引流量，引流過多要防止蛋白丟失。

慢性脛骨骨髓炎治療方法較多實施，但治療的基本原則為徹底清除病灶，消滅殘存細菌，積極實骨組織重建修復(fù)骨缺損、軟組織修復(fù)、局部及全身抗生素應(yīng)用。對于經(jīng)過多次手術(shù)復(fù)發(fā)的骨髓炎難治病例，采用外固定架下徹底清創(chuàng)，術(shù)后運用VSD技術(shù)是一種效果不錯的選擇。

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Treatment of Chronic Tibial Osteomyelitis Using External Fixation with Debridement and Vacuum Sealing Drainage

Zhang Qinghua，Liu Zheng，Zhang Guangwu，etal

(Department of Orthopaedics，Hospital of Shoudu Iron and Steed Company，Beijing 100144，China)

Objective To explore the therapeutic effect of chronic tibial osteomyelitis with external fixator，debridement and vacuum sealing drainage.Methods From January 2009 to December 2012，69 patients with chronic tibial osteomyelitis were treated by external fixation ，debridement and vacuum sealing drainage.Through the long-term following up，analyze its curative effect.Results Postoperation 13 to 42 days (mean 23.3 days)，the infection were cured in 67cases with sinus disappeared and wound healing，the recovery rate of infection is 97%，no relapse or fracture occurred during 6 to 34 months (average of 17.4 months) follow-up.Two patients after multiple(2 to 7，mean 4.2) debridement and vacuum sealing drainage，infection can not be controlled，and amputation surgery were ultimately carried out.Conclusion External fixator combined debridement，vacuum drainage technique is an effective method for the treatment of chronic tibial osteomyelitis.

osteomyelitis；external fixator；debridement；vacuum sealing drainage

1008-5572(2015)04-0322-03

R681.2

B

2014-11-20

張清華(1969- )，男，副主任醫(yī)師，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院骨科，100144。