朱愛(ài)軍，潘風(fēng)雨，田萬(wàn)成，柳學(xué)武

血管危象是斷指（肢）再植術(shù)后因吻合的動(dòng)靜脈循環(huán)障礙引起的一系列病理、生理改變。血管危象是再植失敗的主要原因。筆者所在醫(yī)院地處濱海城市，海上軍事訓(xùn)練及漁民海上作業(yè)不慎常致手指離斷傷，加上受高滲海水浸泡，傷情復(fù)雜，極易發(fā)生血管危象，給治療帶來(lái)困難。2005年8月—2010年10月，筆者所在醫(yī)院收治海水浸泡后斷指8例16指，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例16指，均為男性，最小年齡19歲，最大年齡46歲，平均31歲。損傷原因：鋼絲或繩索絞傷5例，沖壓傷3例。拇指3指，食指5指，中指4指，環(huán)指3指，小指1指。完全離斷12指，不全離斷4指。單指離斷3例，多指離斷5例；近節(jié)離斷6指，中節(jié)離斷8指，末節(jié)離斷2指。海水浸泡時(shí)間5～30min。受傷至入院時(shí)間4～12 h，斷指最短缺血時(shí)間6.5 h，最長(zhǎng)缺血時(shí)間16 h。

1.2 治療方法 采用順行法手術(shù)再植5例，逆行法再植1例，多指離斷采用同步法再植2例。同步法再植，具體步驟是：①清創(chuàng)，將各個(gè)斷指斷面全部卷地毯式清創(chuàng)完畢；②將所有的斷指骨骼一次性固定完畢；統(tǒng)一修復(fù)各指屈指肌腱；③同一掌（背）面的操作盡量一次完成；④將手翻轉(zhuǎn)，Ⅰ期修復(fù)伸指肌腱，吻合指背靜脈，縫合手指背側(cè)切口。

術(shù)后應(yīng)用抗凝、解痙、抗感染藥物治療，局部保溫，高壓氧治療1次／d，定時(shí)觀察患指血運(yùn)。術(shù)后12～14 d拆線，（35±3）d拔除內(nèi)固定物，進(jìn)行功能鍛煉。對(duì)離斷指體血管危象探查3例，采用尿激酶療法。

1.3 結(jié)果 術(shù)后血管危象發(fā)生3起，再植成活15指，成活率93.75%。術(shù)后第1、3、5天監(jiān)測(cè)全套凝血指標(biāo)均在安全范圍。本組傷指成活患者8例16指得到3～24個(gè)月隨防，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植術(shù)后功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]，優(yōu)6指，良8指，差1指，壞死1指，總優(yōu)良率為87.5%。無(wú)切口感染及骨折不愈合發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 海上手外傷的護(hù)理急救 海水中含氯化鈉 3.1%～4.3%，pH8.0～8.21，屬高滲、高堿性液體，且海水中含有大量的致病菌[2]。指體浸泡后，出現(xiàn)水腫、變性和壞死，經(jīng)海水浸泡后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高。因此急救中，要改變海水中有鹽能殺菌的誤區(qū)，傷指絕對(duì)不能用海水清洗或浸泡，一旦浸泡應(yīng)迅速用清潔的干布拭干，有條件的可采用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗，防水巾包扎。及早后送，盡快手術(shù)治療，縮短創(chuàng)面暴露時(shí)間，提高斷指再植成活率，降低創(chuàng)面感染率。

2.1.2 徹底清創(chuàng) 徹底清創(chuàng)是海水浸泡后斷指再植成活的關(guān)節(jié)環(huán)節(jié)。海水屬于堿性液體，浸泡可繼續(xù)加深組織受損，創(chuàng)面易發(fā)生感染。因此，創(chuàng)面清創(chuàng)是手術(shù)順利處理第一步，不徹底的清創(chuàng)，易繼發(fā)創(chuàng)口感染，影響再植成敗，應(yīng)重視創(chuàng)面一期徹底清創(chuàng)。指體離斷時(shí)，指骨粉碎骨端短縮后，軟組織相對(duì)較多，常妨礙血管手術(shù)操作、增大皮膚傷口縫合張力。所以，其余軟組織均應(yīng)做相應(yīng)修除，以使創(chuàng)面達(dá)到相對(duì)新鮮，降低皮膚縫合張力，可減少創(chuàng)口感染和血管危象發(fā)生。本組8例均采用此方式進(jìn)行清創(chuàng)，無(wú)一例傷口感染發(fā)生。對(duì)血管遠(yuǎn)近端的清創(chuàng)至關(guān)重要，術(shù)中需修除血管周圍脂肪組織至黃色光亮新鮮為度，適當(dāng)修除血管，至血管內(nèi)膜光滑、腔內(nèi)無(wú)血栓及絮狀物黏附、管口噴血良好為清創(chuàng)徹底。受海水浸泡指體再植，術(shù)后晚期組織滲出均較單純機(jī)械性損傷嚴(yán)重，應(yīng)注意術(shù)后傷口的處理。

2.2 術(shù)中護(hù)理 高質(zhì)量血管吻合是治療的基礎(chǔ)。高質(zhì)量的血管吻合和靈活的血管轉(zhuǎn)位、移植是斷指再植成功的關(guān)鍵。多指離斷采用同步法再植[3]可有效縮短手術(shù)時(shí)間，從而能提高血管吻合質(zhì)量。術(shù)中注意血管吻合前，適當(dāng)修除血管外膜，用肝素鹽水沖洗血管腔，至血管內(nèi)膜光滑、腔內(nèi)無(wú)血栓及絮狀物黏附，動(dòng)脈近段管口噴血良好為度。血管吻合盡量一次完成，反復(fù)縫合和加針都會(huì)影響血管吻合口的質(zhì)量。沖壓及絞軋離斷指體往往創(chuàng)口不整、血管神經(jīng)撕脫，清創(chuàng)后動(dòng)脈多有缺損，存在缺損時(shí)應(yīng)果斷進(jìn)行血管移植或動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，不要在高張力下吻合，以免無(wú)端浪費(fèi)時(shí)間。在滿足指動(dòng)靜脈吻合比例為1∶1或1∶2的前提下，原則上能夠吻合的血管盡量吻合，尤其應(yīng)重視多吻合靜脈，其有利于減輕再植指術(shù)后腫脹，亦增加了預(yù)防術(shù)后靜脈栓塞的安全系數(shù)。本文1例斷指壞死系靜脈危象所致。為減少術(shù)中血管栓塞發(fā)生，吻合血管前30min可靜脈滴注低分子右旋糖酐500ml，多指離斷再植時(shí)應(yīng)注意傷指出血情況，以免失血過(guò)多加重傷情。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 高壓氧治療護(hù)理 高壓氧是改善斷指血液循環(huán)的輔助措施[4]。對(duì)海水浸泡后斷指再植術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)高壓氧治療能迅速提高創(chuàng)面含氧度，既抑制革蘭陽(yáng)性菌，又抑制革蘭陰性菌。在0.25～0.3MPa壓力下，所有厭氧菌都不能生長(zhǎng)，不能產(chǎn)生毒素。有研究顯示高壓氧能使組織含氧量大幅度上升[5]，從而改善再植指體微循環(huán)，減少血管危象的發(fā)生，明顯提高斷指再植成活率。

2.3.2 全身支持療法 血紅蛋白低于80 g／L時(shí)應(yīng)給予輸全血或輸血漿和紅細(xì)胞，保持患者的血紅蛋白達(dá)80 g／L以上；監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，記錄日出入量。治療液體入量一般3500～4000m l／d，使用輸液泵按規(guī)定時(shí)間輸入，不能維持24 h者，夜間可適當(dāng)增加液體量維持至次日。

2.3.3 防血管危象措施 采用解痙、抗凝、保溫等措施進(jìn)行預(yù)防[6]。靜脈輸液持續(xù)24 h連續(xù)7 d不間斷，可保證用藥連續(xù)性，并避免靜脈穿刺疼痛而導(dǎo)致血管危象。局部換藥時(shí)應(yīng)用罌粟堿，換藥前20min靜脈注射罌粟堿1支（30mg），可有效預(yù)防血管痙攣[7]。溫?zé)徇秽髁忠号菹?，溫度?0～40℃為宜，適用于冬季，可避免寒冷刺激而誘發(fā)血管痙攣。拔引流條時(shí)間，可延時(shí)至72 h，以確保引流通暢，防止皮下積血。換藥頻次：1 次／d，連續(xù) 3 d；1 次／2d，連續(xù) 3d；1 次／3d，連續(xù)3d；而后視情酌定換藥次數(shù)。

2.3.4 實(shí)施舒適護(hù)理[8]實(shí)施全身護(hù)理干預(yù)，給患者創(chuàng)造包括個(gè)體化的、有效的整體的舒適護(hù)理模式，使患者在生理、心理、社會(huì)上達(dá)到最愉快的狀態(tài)或縮短、降低其不愉快的程度。病室溫度25℃，保暖，抬高患肢，烤燈用遮光套保管，減少患者眼部燈光刺激。鼓勵(lì)患者保持平靜心態(tài)[9]，樹(shù)立充分的信心，避免焦慮、恐懼、抑郁等情緒，告訴患者不良情緒易致血管痙攣。針對(duì)患者的個(gè)體，制定系統(tǒng)持續(xù)的健康宣教和活動(dòng)指導(dǎo)，提高患者的自我管理能力[10，11]。

總之，旋轉(zhuǎn)撕脫性手指離斷傷已不再被列為再植禁忌證[1]。這一特殊類型的斷指，經(jīng)海水浸泡后傷情更為特殊，給清創(chuàng)及手術(shù)提出更高的要求。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，再植成活率主要決定于損傷程度和血管吻合技術(shù)。海水浸泡旋轉(zhuǎn)撕脫性手指離斷傷院前正確急救護(hù)理非常重要。恰當(dāng)?shù)奶幹脼樵僦渤晒︿亯|了良好的基礎(chǔ)。海水浸泡后旋轉(zhuǎn)撕脫性斷指?jìng)閺?fù)雜，極易發(fā)生血管危象。只要根據(jù)實(shí)際情況，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，采取個(gè)體化綜合應(yīng)對(duì)措施，密切觀察，出現(xiàn)情況及時(shí)處置，可以降低血管危象發(fā)生率，再植指體完全可以成活。

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