王燦

(沈陽醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)教研室，遼寧 沈陽 110034)

近年來，我國經(jīng)濟發(fā)展取得了有目共睹的巨大成就，與此同時，職業(yè)病發(fā)病率呈上升趨勢，出現(xiàn)了許多新的職業(yè)衛(wèi)生問題，已成為制約我國國民經(jīng)濟和社會文明進一步發(fā)展的因素之一。因此，有必要認真分析當(dāng)前職業(yè)衛(wèi)生的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)突出問題，作出相應(yīng)努力，在探索和解決問題中，促進和推動職業(yè)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

1 職業(yè)衛(wèi)生的現(xiàn)狀

1.1 職業(yè)病數(shù)量增加和職業(yè)有害因素的范圍擴展目前，我國接觸職業(yè)有害因素的人數(shù)超過2 億，有毒有害企業(yè)超過1 600 萬家，涉及30 多個行業(yè)。30年來，我國累計報告職業(yè)病50 多萬例，塵肺病、職業(yè)中毒等職業(yè)病發(fā)病率居高不下［1］。2010年共報告塵肺病新病例23 812例，占職業(yè)病報告總例數(shù)87.42%，是我國最嚴重的職業(yè)病，其中94.21%的病例為煤工塵肺和矽肺。超過半數(shù)的病例分布在中、小企業(yè)［2］。由于職業(yè)病具有遲發(fā)性和隱匿性的特點，我國現(xiàn)有職業(yè)健康檢查的覆蓋率很低，職業(yè)病監(jiān)測信息體系尚不健全，因此，專家估計我國每年實際發(fā)生的職業(yè)病要大于報告數(shù)量［1］。職業(yè)病危害范圍廣，煤炭、冶金、化工、建材、汽車制造、醫(yī)藥等行業(yè)不同程度地存在職業(yè)病危害。職業(yè)衛(wèi)生的主要問題仍以塵肺病、化學(xué)物中毒、職業(yè)性皮膚病和噪聲性耳聾為主。其次為工效學(xué)問題，包括不良體位、局部緊張和勞動組織不合理造成的肌肉骨骼損傷，以及不遵守操作規(guī)程、疏于安全防范所致的職業(yè)傷害。一些有機溶劑中毒(1，2-二氯乙烷、正已烷、三氯乙烯)，還有密閉的辦公室，引起“不良大樓綜合征”［3］;電磁輻射已成為繼水污染、大氣污染、噪聲污染之后，當(dāng)今人們生活中的第四大污染。我們正面臨著要達到國家職業(yè)病防治規(guī)范(2009－2015年)中指出的在短時間內(nèi)控制職業(yè)病的挑戰(zhàn)。盡管2013年12 月23 日，國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部、安全監(jiān)管總局、全國總工會聯(lián)合印發(fā)《職業(yè)病分類和目錄》，將職業(yè)病分為10類132 種［4］，保護力度增加了，但是職業(yè)病的問題依然不容樂觀。

1.2 職業(yè)危害轉(zhuǎn)嫁與多地點、多暴露 在全球經(jīng)濟一體化的進程中，發(fā)達國家或地區(qū)將在本國或地區(qū)禁止的原料、生產(chǎn)過程或產(chǎn)品轉(zhuǎn)移到發(fā)展中國家或地區(qū)進行生產(chǎn)，即稱之為“危害轉(zhuǎn)嫁”(hazard transfer)。在我國對外開放、引進外資和先進技術(shù)的同時，一些具有風(fēng)險性的產(chǎn)品，也由境外向境內(nèi)轉(zhuǎn)移，從城市和工業(yè)區(qū)向農(nóng)村轉(zhuǎn)移，從經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)向欠發(fā)達地區(qū)轉(zhuǎn)移，從大中型企業(yè)向中小企業(yè)轉(zhuǎn)移。在我國沿海開放地區(qū)，由于大量新化學(xué)品的使用，重大惡性職業(yè)中毒時有發(fā)生，并出現(xiàn)了過去罕見的職業(yè)病，如急性1，2-二氯乙烷中毒性腦病、正已烷中毒性周圍神經(jīng)病、三氯乙烯致剝脫性皮炎、急性一甲胺中毒性肺水腫、亞急性二甲基甲酰胺中毒性肝病等問題;微電子工業(yè)曾被認為是“清潔生產(chǎn)”的典范產(chǎn)業(yè)，是接觸化學(xué)品種類最多的行業(yè)，如:醚、醇、酯、酮及苯系有機溶劑，金屬化合物(銻、鍺、砷、磷)，以及氟化物 (氟化氫)、硅化物 (三氯氫硅)等;許多中小企業(yè)工作場所勞動條件惡劣，勞動者缺乏必要的職業(yè)病防護。用工制度的變革，使一些人反復(fù)就業(yè)，接觸的職業(yè)有害因素也隨之頻繁變動，形成了多地點、多種類暴露的事實，勞動者流動使問題更為突出，使應(yīng)有的保障難以落實。

1.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和農(nóng)民工職業(yè)衛(wèi)生問題嚴重 全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)約有2 000 多萬家，從業(yè)人數(shù)達1.6 億，與此同時，有超過50 萬個外商投資企業(yè)進入國內(nèi)，這兩類企業(yè)擁有占全國企業(yè)79.6%的勞動力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和外資企業(yè)中接觸有害作業(yè)的人員分別達到300.34 萬和114.81 萬［5］。有報道顯示，對轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果是:188 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，共有職工6 621 人，其中接觸職業(yè)危害因素者4 674 人。職業(yè)危害因素主要有粉塵、噪音、有毒氣體、高溫、苯、二甲苯、甲醛等，職業(yè)危害項目申報率及職業(yè)衛(wèi)生檔案建檔數(shù)均為零［6］。暴露了我國職業(yè)衛(wèi)生工作存在的突出問題。我國各類企業(yè)中，中小企業(yè)占90%以上，吸納了大量勞動力，他們尚未得到最基本的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)。在長期超負荷體力勞動、大量接觸職業(yè)危害因素的情況下工作。職業(yè)病也突出地反映在中小企業(yè)，尤其是一些個體私營企業(yè)，作業(yè)環(huán)境條件惡劣，工人長期接觸高濃度職業(yè)有害因素，一旦有職業(yè)病的先兆，即被解雇，得不到及時診療，大量職業(yè)病患者流入社會，將成為嚴重的社會問題［7］。農(nóng)民工由于文化水平低，缺乏正規(guī)培訓(xùn)，工業(yè)生產(chǎn)知識貧乏，尤其缺乏職業(yè)衛(wèi)生與安全知識，自我防護能力差。在這個特殊人群中出現(xiàn)許多職業(yè)衛(wèi)生問題，如塵肺病、職業(yè)中毒、意外傷害等，迫切需要解決。

1.4 職業(yè)衛(wèi)生突發(fā)事件 職業(yè)衛(wèi)生突發(fā)事件是指在特定條件下由于職業(yè)有害因素在短時間內(nèi)高強度(濃度)地作用于職業(yè)人群，而導(dǎo)致的群體性嚴重健康損害甚至死亡事件。2002年發(fā)生的河北省高碑店市農(nóng)民工苯中毒的“白溝事件”;2003年福建省仙游縣東湖村打工的數(shù)十名貴州農(nóng)民工患者矽肺的“東湖事件”和安徽省鳳陽縣農(nóng)民矽肺病等事件，2004年廣東惠州兩家電池生產(chǎn)企業(yè)的1 021 名職工中，177 人鎘超標，2 人鎘中毒的“鎘增高”事件;2006年重慶市西南合成制藥股份有限公司二分廠酮基布洛芬生產(chǎn)車間4 名職工患肺癌死亡［8］，最典型的莫過于近160 名河南商城民工在江蘇宜興集體得矽肺病的惡性事件。一次造成幾十人甚至上百人患病，已成為影響社會穩(wěn)定的公共衛(wèi)生問題。我們面臨著如何減少職業(yè)衛(wèi)生突發(fā)事件，使社會安定的挑戰(zhàn)。

1.5 經(jīng)濟負擔(dān)重、職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)嚴重短缺 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究顯示，我國每年因工傷和職業(yè)病所造成的經(jīng)濟損失約1 000 億元人民幣，占GDP 總量的6%，比國際勞工組織(Imternational ILO)估計的同類病傷所致全球經(jīng)濟負擔(dān) (4%)高出33%［9］。我國塵肺病居世界之首，造成的經(jīng)濟損失每年超過百億元人民幣。根據(jù)全國44個耐火材料廠的統(tǒng)計，每例塵肺病患者每年的經(jīng)濟損失達3.41 萬元，按照目前塵肺病42 萬人計，直接損失就達120 多億元，新增塵肺病病例的經(jīng)濟損失也以每年6 億多元的速度增加。專家估計還有60 多萬可疑塵肺病患者。他們中的多數(shù)經(jīng)過數(shù)年后有可能成為塵肺病患者，將使我國塵肺病患者總數(shù)達到世界其他國家塵肺病患者的總和［5］。我國從事職業(yè)衛(wèi)生工作的專業(yè)人員約(4～5)萬，肩負著近5 億勞動者健康安全“保衛(wèi)者”，服務(wù)比例為1∶ 10 000。發(fā)達國家職業(yè)衛(wèi)生覆蓋率一般達50%～80%，部分發(fā)達國家可達20%～50%，而我國僅約10%［9］。專家就全國粉塵作業(yè)工人和職業(yè)性體檢情況作出分析，按國家有關(guān)規(guī)定應(yīng)在年內(nèi)進行職業(yè)性體檢的400 萬名接塵工人，實際只有不到1/3 (29.8%)的應(yīng)檢工人接受了檢查，其中隸屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的應(yīng)檢工人的受檢率只有16%［5］。

2 對策的探討

2.1 政府部門要高度重視、齊抓共管 職業(yè)病防治是一項社會系統(tǒng)工程，需要多部門協(xié)同配合，把職業(yè)病的管理提高到“國管病”的高度加以控制。職業(yè)病的防治不只是衛(wèi)生部門和勞動部門的事，它關(guān)系到國家的經(jīng)濟發(fā)展、社會安定、勞動者的健康、企業(yè)自律的大事。要把職業(yè)衛(wèi)生工作看作是全社會的事業(yè)、全民的事業(yè)，看作是人類生存和發(fā)展的不可缺少的組成部分。從源頭上治理職業(yè)有害因素，關(guān)鍵在于重視。有調(diào)查分析，由職業(yè)病造成經(jīng)濟損失與預(yù)防職業(yè)病的資金投入之間的比例為7∶ 4∶ 1，即如果企業(yè)發(fā)生職業(yè)病和職業(yè)性損害所造成的經(jīng)濟損失是7，那么發(fā)生這些損害之前就對生產(chǎn)中的職業(yè)性危害進行治理，所需投資只有4，如果企業(yè)在新建時就將預(yù)防職業(yè)危害的措施與主體工程同時建設(shè)，其投資僅為1［5］。2006年6 月公布的WHO 工人健康宣言指出，職業(yè)衛(wèi)生的目標是:促進和保持從事所有職業(yè)活動的人在身體上、精神上以及社會活動中最高度的幸福;預(yù)防由不良工作條件而使勞動者失去健康;在工作中保護勞動者免受健康有害因素的傷害;安排并維護其在生理和精神心理上都能夠適應(yīng)的環(huán)境中工作。做到ILO 提出要勞動者“有尊嚴地工作(decent work)”。各部門對此應(yīng)高度重視，把眼光放得更遠些，齊抓共管，才能把職業(yè)病的發(fā)病率控制下來，才能有望達到國家職業(yè)病防治規(guī)范(2009－2015年)中提出的目標。

2.2 執(zhí)法必嚴，從源頭控制職業(yè)危害因素 《職業(yè)病防治法》中明確規(guī)定，用人單位、勞動者、政府監(jiān)管部門、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)四方的權(quán)力、義務(wù)與責(zé)任。而且指出:從源頭上控制職業(yè)病的發(fā)生，要對新建、改建、擴建企業(yè)進行建設(shè)項目的預(yù)評價與控制效果的評價，在現(xiàn)實工作中自覺遵守法律規(guī)定，向衛(wèi)生行政部門提出項目評價申請單位比例很低。例如，福建省在“關(guān)于全面落實職業(yè)病危害項目申報的通知”中指出截至2015年1 月底，福建省對用人單位職業(yè)衛(wèi)生摸底調(diào)查中已建檔的5 000 多家企業(yè)進行梳理查遺補缺，全省僅有2 197家用人單位完成職業(yè)危害項目申報。使最有效的“三同時”控制手段難以發(fā)揮效力，使職業(yè)病的發(fā)生難以避免。這些不受監(jiān)管的企業(yè)，一旦出事，往往是嚴重的職業(yè)衛(wèi)生問題，回過頭來再治理，為時已晚?，F(xiàn)實的政策只管理了那些遵守法律的企業(yè)，對違法企業(yè)，也是日后要出問題的企業(yè)沒有監(jiān)管到位，這是目前監(jiān)管不利的突出問題。要變由企業(yè)主動申請建設(shè)項目職業(yè)病危害的評價到監(jiān)管部門主動出擊，深入主管轄區(qū)，查處沒有經(jīng)過職業(yè)病危害評價就建設(shè)開工的企業(yè)，這樣的企業(yè)往往是自身也不懂職業(yè)病的防治，更無從談起對勞動者健康防護與職業(yè)衛(wèi)生教育，就業(yè)前、定期體檢、建立職業(yè)健康檔案都是空白。只有嚴格管理，增強企業(yè)管理者的職業(yè)病防護責(zé)任意識，才能真正地從源頭上控制職業(yè)有害因素，把住職業(yè)病發(fā)生的關(guān)口。對違反職業(yè)病防治法的企業(yè)和個人嚴懲不貸，加大處罰力度，使職業(yè)病防治法如同高壓線一般，不敢觸犯，職業(yè)病的發(fā)生才能得到控制。地方政府應(yīng)把當(dāng)?shù)氐穆殬I(yè)病發(fā)病情況納入到各級政府政績考核指標中去，把職業(yè)病的防治工作當(dāng)做大事、要事來抓，長期不懈。

2.3 加強職業(yè)病防治機構(gòu)建設(shè) 目前，我國對職業(yè)病預(yù)防體系投入過少。全國獨立存在的省級職業(yè)病防治院(所)只有12 家，地市級職業(yè)病防治機構(gòu)大多已經(jīng)合并到疾病預(yù)防控制中心，縣級的職業(yè)病防治人員更少。以職業(yè)衛(wèi)生基礎(chǔ)相對較好的廣東省為例，平均每萬名接觸職業(yè)病危害的人員只擁有職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督人員0.68 人和職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)人員2.18 人。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，2009年各級職業(yè)衛(wèi)生防治機構(gòu)列入監(jiān)控12 192 032 人，以2億接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)計算，只有6.1%納入監(jiān)控［10］。職業(yè)衛(wèi)生人員隊伍的缺少，是服務(wù)缺失、監(jiān)管不利的主要原因之一。據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生法制與監(jiān)督司介紹，至今，全國尚未有50.84%的有害作業(yè)點未得到監(jiān)測，約有2/3 接觸有害作業(yè)的工人得不到應(yīng)有的職業(yè)性體檢［5］。說明加強職業(yè)衛(wèi)生隊伍的建設(shè)不可再等了。把職業(yè)病防治機構(gòu)的建設(shè)納入到中央和地方疾病預(yù)防控制體系的建設(shè)中，使職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)與社會經(jīng)濟的發(fā)展相適應(yīng)，它是社會進步的一個標志，也是廣大勞動者的迫切需求，也是我們心中的“中國夢”。

2.4 建立職業(yè)健康安全信息系統(tǒng)和企業(yè)HSE 管理體系 據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒研究所陳曙揚教授透露，全國約有2/3 接觸有害作業(yè)的工人得不到應(yīng)有的職業(yè)健康檢查和有關(guān)部門的監(jiān)測［5］。如果能像控制傳染病那樣高度重視的話，建設(shè)建全各級職業(yè)健康安全信息網(wǎng)絡(luò)，并覆蓋到區(qū)(縣)、街道(鄉(xiāng))、村，這樣才有可能統(tǒng)計上來真實職業(yè)病發(fā)病率，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、個體經(jīng)營戶和外資企業(yè)不成為監(jiān)測的難點與盲點。建立現(xiàn)代企業(yè)制度，企業(yè)要建立健康、安全與環(huán)境(HSE)管理體系，規(guī)范的HSE 管理體系是企業(yè)體現(xiàn)人文關(guān)懷、實現(xiàn)經(jīng)濟與環(huán)境可持續(xù)發(fā)展的一種先進的企業(yè)管理模式。HSE 管理體系，是一種事前識別風(fēng)險、評價風(fēng)險、控制風(fēng)險和消除風(fēng)險的科學(xué)管理方法，能真正做到“企業(yè)負責(zé)”，保持和促進勞動力資源的可持續(xù)發(fā)展和增強社會生產(chǎn)力。

［1］國家職業(yè)病防治規(guī)劃(2009－2015年) ［J］.中國社會保障，2009，16 (8):67－69.

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