腎移植術(shù)后重癥肺部感染的護(hù)理

唐紅艷, 袁海川, 紀(jì)婕

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年腎科, 江蘇 南京, 210029)

關(guān)鍵詞:腎移植術(shù); 肺部感染; 護(hù)理

腎移植是泌尿外科的重大手術(shù)之一，患者術(shù)前經(jīng)歷了長(zhǎng)期血液透析，絕大多數(shù)伴有貧血和低蛋白血癥，且術(shù)后為預(yù)防移植物抗宿主反應(yīng)及宿主的排異反應(yīng)，需常規(guī)使用免疫抑制劑，因此該類患者機(jī)體免疫狀態(tài)混亂，極易發(fā)生感染。其中，肺部感染最常見(jiàn)，且病情復(fù)雜、癥狀嚴(yán)重，進(jìn)展迅猛，是導(dǎo)致腎移植受者死亡的主要原因[1]，絕大部分發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，尤以2～4 個(gè)月內(nèi)多見(jiàn)[2]?，F(xiàn)將本中心收治的80例腎移植術(shù)后重癥肺部感染患者的護(hù)理方法分析如下，以期提高臨床的整體治療效果。

1資料與方法

選取2000年1月—2014年12月于本院行腎移植術(shù)后發(fā)生重癥肺部感染的患者80例，男50例，女30例，年齡25～65歲，平均43.2歲, 74例為尸體供腎, 6例為親屬活體供腎。腎移植術(shù)后采用三聯(lián)藥物治療，包括環(huán)孢素或他克莫司、嗎替麥考酚酯和糖皮質(zhì)激素。入組患者重度肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]: 呼吸頻率≥30 次/min; 低氧血癥；呼吸指數(shù)≤250; 胸片示雙肺葉受累或入院后48 h內(nèi)病變范圍擴(kuò)大超過(guò)50%。80例患者均行咽拭子、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)和真菌培養(yǎng), 對(duì)培養(yǎng)菌進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)；并進(jìn)行血液巨細(xì)胞病毒(CMV) 抗體IgG、IgM和特異性抗原pp65 檢驗(yàn)；懷疑結(jié)核者行結(jié)核菌素試驗(yàn)及痰中找結(jié)核菌；血支原體、衣原體抗體、原蟲等相關(guān)抗體檢驗(yàn)亦常規(guī)進(jìn)行。

2護(hù)理

2.1　消毒隔離

首先做好消毒隔離工作，實(shí)施健康教育提高患者的自我防護(hù)意識(shí)[4], 預(yù)防交叉感染、再次感染和醫(yī)源性感染。與患者及家屬做好溝通，爭(zhēng)取患者與家屬的配合?；颊咝柁D(zhuǎn)至普通單間病房或?qū)恿鞑》浚胀ú》啃杳刻扉_(kāi)窗通風(fēng)60 min[5]。病房?jī)?nèi)每日2～3 次定時(shí)以空氣凈化消毒機(jī)消毒30 min。

2.2　生命體征監(jiān)測(cè)

腎移植術(shù)后重癥肺部感染患者病情進(jìn)展非常迅猛，極易發(fā)生ARDS及呼吸循環(huán)衰竭，因此一旦確診即需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。監(jiān)測(cè)體溫并繪制體溫曲線，提供熱型以鑒別病原菌；注意血氧飽和度，警惕ARDS的發(fā)生。如已發(fā)生ARDS的患者，每小時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄患者神志、呼吸頻率(反映病情變化的敏感指標(biāo))[6]、心率、血壓及血氧飽和度[7]。必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。此外，每天進(jìn)行2～3次血?dú)夥治觥?/p>

2.3　呼吸道及呼吸機(jī)管理

腎移植術(shù)后重癥肺部感染患者均有不同程度缺氧，需早期持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管給氧。如血氧飽和度持續(xù)低于85%，應(yīng)給予無(wú)創(chuàng)面罩正壓給氧；當(dāng)患者病情進(jìn)一步加重，痰液黏稠無(wú)法自行咳出，發(fā)生ARDS則進(jìn)行氣管插管并以呼吸機(jī)輔助呼吸[8], 同時(shí)注意插管及呼吸機(jī)使用的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。定時(shí)為患者翻身拍背，清醒患者每日定時(shí)做霧化吸入(鹽酸氨溴索)促進(jìn)排痰。在使用呼吸機(jī)時(shí)要給予患者足夠的氣道濕化和適當(dāng)吸痰，保持呼吸道通暢，保證患者安全，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

2.4　血液透析管理

部分患者腎移植后腎功能不全或延遲恢復(fù)，抑或重癥肺部感染，循環(huán)不穩(wěn)定患者需要床旁連續(xù)性腎替代治療(CRRT), 緩慢清除水分及部分炎癥介質(zhì)、尿毒癥毒素，糾正水鹽、電解質(zhì)紊亂，為內(nèi)科藥物治療搭建治療平臺(tái)[10-12]。在血液透析過(guò)程中護(hù)士必須做好病情觀察，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、中心靜脈壓、電解質(zhì)、出凝血時(shí)間、血?dú)夥治龅淖兓痆13]；對(duì)于此類患者，保持體液平衡很重要，在CRRT過(guò)程中護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，根據(jù)醫(yī)囑有計(jì)劃均勻地脫水，每小時(shí)小結(jié)，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。保持血透管路的通暢，觀察穿刺處有無(wú)腫脹、各管道連接處有無(wú)松脫、濾器有無(wú)凝血。對(duì)于血液透析用血管通路的保護(hù)嚴(yán)格注意預(yù)防感染，內(nèi)瘺穿刺的消毒隔離和無(wú)菌操作及細(xì)致護(hù)理非常重要；深靜脈插管后每日更換敷料，保持局部皮膚清潔干燥，穿刺處用透氣的透明薄膜覆蓋并固定，保持敷料清潔干燥，仔細(xì)觀察局部有無(wú)滲血、滲液和水腫[14]。CRRT過(guò)程中盡量少打開(kāi)管路，置換液現(xiàn)配現(xiàn)用。

2.5　營(yíng)養(yǎng)支持

重癥肺部感染時(shí)，機(jī)體消耗大，宜給予患者適量能量、蛋白(優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白)和微量營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持，以滿足機(jī)體需要同時(shí)避免加重移植腎負(fù)擔(dān)[15]。給予半流質(zhì)飲食，如需要，可將膳食制備成勻漿膳，鼓勵(lì)患者少食多餐。不能自主進(jìn)食患者可間斷或持續(xù)經(jīng)胃管或鼻腸管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，其間注意監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)也可使用加溫裝置。如胃腸道營(yíng)養(yǎng)不能提供機(jī)體所需能量時(shí)，可經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液。

2.6　心理護(hù)理

腎移植術(shù)后重癥肺炎患者往往有巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。巨額的花費(fèi)和急劇加重的病情會(huì)使患者產(chǎn)生悲觀厭世情緒，患者家屬會(huì)有放棄治療的傾向[16]。因此心理護(hù)理顯得尤為重要，護(hù)理人員要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者傾訴心中想法，多給予患者關(guān)愛(ài)并幫助患者建立戰(zhàn)勝病魔的信心；及時(shí)與患者家屬交流解釋病情，得到家屬的支持和理解，以利于疾病診治護(hù)理的開(kāi)展。

3結(jié)果

本組80例患者的肺部感染大部分發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，尤以2～4個(gè)月多見(jiàn)。52例均以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，感染早期咳嗽、咳痰少，但動(dòng)脈血?dú)鈾z查提示低氧血癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭。最終48例(60%)患者在積極的綜合治療后體溫正常，呼吸功能改善，腎功能好轉(zhuǎn)，提示治愈并逐漸恢復(fù)全量免疫抑制劑；32例(40%)患者死于ARDS或多器官功能衰竭。

4小結(jié)

腎移植術(shù)后因免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用, 感染(特別是肺部感染)發(fā)生率明顯升高。重癥肺部感染病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速, 是腎移植患者死亡的主要原因之一。術(shù)后肺部感染藥物治療效果差、不易徹底, 治療復(fù)雜且困難, 使病情遷延不愈。因此，醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、控制感染, 并及時(shí)采用血液透析, 減少體內(nèi)液體及排出有毒物質(zhì), 嚴(yán)格控制液體入量，防止左心衰、肺水腫。在護(hù)理時(shí), 密切監(jiān)測(cè)血壓、心律、氧飽和度也是非常重要的，其有助于及早發(fā)現(xiàn)病情變化并采取措施。此外，加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，減輕其心理負(fù)擔(dān)，使患者及家屬積極配合治療, 也是提高腎移植術(shù)后嚴(yán)重肺部感染患者治愈率的關(guān)鍵。

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通信作者:紀(jì)婕, E-mail: 13851835920@163.com

收稿日期:2015-01-05

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)08-120-02DOI: 10.7619/jcmp.201508039