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美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)2015指南：糖尿病的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)管理

近期，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)發(fā)布了2015年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)之前的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，現(xiàn)簡(jiǎn)要闡述糖尿病的心血管疾病(高血壓、血脂異常及冠心病)風(fēng)險(xiǎn)管理如下。

1 高血壓及血壓控制

1.1 篩查和診斷 糖尿病患者每次隨訪時(shí)均應(yīng)測(cè)量血壓，血壓升高者應(yīng)擇日復(fù)查以確診是否為高血壓。

1.2 目標(biāo) (1)糖尿病合并高血壓患者應(yīng)將收縮壓控制在<140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒張壓控制在<90 mm Hg；(2)在不增加治療負(fù)擔(dān)的前提下，部分患者(如年輕患者)或應(yīng)將血壓控制到更低水平，如收縮壓<130 mm Hg、舒張<80 mm Hg。

1.3 治療 (1)建議血壓>120/80 mm Hg的糖尿病患者通過(guò)改變生活方式來(lái)降低血壓，生活方式干預(yù)包括減肥(超重或肥胖者)、DASH 飲食(減少鈉攝入和增加鉀攝入)、適量飲酒及增加體力活動(dòng)。(2)血壓≥140/90 mm Hg的糖尿病患者應(yīng)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上立即開(kāi)始藥物治療，并及時(shí)調(diào)整藥物劑量以達(dá)到血壓控制目標(biāo)。(3)對(duì)于使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)或利尿劑治療的糖尿病患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清肌酐、估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)和血鉀。(4)建議糖尿病合并高血壓孕婦將血壓控制為110～129/65～79 mm Hg，以優(yōu)化孕產(chǎn)婦長(zhǎng)期健康效應(yīng)并最大限度地減小對(duì)胎兒發(fā)育的影響，且妊娠期間禁用ACEI和ARB。

2 血脂異常及血脂管理

2.1 篩查 成人有理由在首次診斷、首次醫(yī)學(xué)評(píng)估和/或年齡到40歲時(shí)進(jìn)行血脂篩查，并在之后定期復(fù)查(如1次/1～2年)。

2.2 治療推薦和目標(biāo) (1)建議對(duì)糖尿病患者進(jìn)行生活方式干預(yù)以改善血脂。(2)對(duì)于三酰甘油升高(≥1.7 mmol/L)和/或低密度脂蛋白膽固醇降低(男性<1.0 mmol/L，女性<1.3 mmol/L)的糖尿病患者，應(yīng)強(qiáng)化生活方式干預(yù)并優(yōu)化血糖控制；對(duì)于空腹三酰甘油≥5.7 mmol/L的糖尿病患者，應(yīng)評(píng)估繼發(fā)性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并考慮藥物治療，以減少胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，對(duì)于年齡<40歲并伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，應(yīng)考慮加用中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀類藥物治療；對(duì)于年齡在40～75 歲且無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，考慮加用中等強(qiáng)度他汀類藥物治療；對(duì)年齡在40～75歲且伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，考慮加用高強(qiáng)度他汀類藥物治療；對(duì)年齡>75歲且無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，考慮加用中等強(qiáng)度他汀類藥物治療；對(duì)年齡>75歲且伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，考慮加用中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀類藥物治療。(4)醫(yī)務(wù)人員需要根據(jù)糖尿病患者對(duì)藥物的反應(yīng)(如不良反應(yīng)、耐受性、低密度脂蛋白膽固醇水平)調(diào)整他汀類藥物治療強(qiáng)度。(5)檢測(cè)膽固醇水平可能有助于監(jiān)測(cè)患者治療依從性，但對(duì)治療依從性好的糖尿病患者可能并不需要。(6)與單獨(dú)采用他汀類藥物治療相比，聯(lián)合治療(他汀類藥物聯(lián)合貝特類藥物或煙酸)未顯示出額外的心血管獲益，因此通常不予推薦。(7)妊娠期禁用他汀類藥物治療。

3 冠心病

3.1 篩查 對(duì)于無(wú)癥狀的糖尿病患者不推薦定期篩查冠心病，因定期篩查冠心病并不會(huì)改善患者結(jié)局，只需對(duì)心血管危險(xiǎn)因素給予治療。

3.2 治療 (1)對(duì)于伴有心血管疾病的糖尿病患者，應(yīng)采用阿司匹林和他汀類藥物治療(如無(wú)禁忌證)，并考慮使用ACEI以減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)對(duì)于既往有心肌梗死病史的糖尿病患者，應(yīng)在心肌梗死后持續(xù)使用ARB至少2年。(3)對(duì)于有心力衰竭癥狀的糖尿病患者，不應(yīng)使用噻唑烷二酮類藥物。(4)對(duì)于合并穩(wěn)定性充血性心力衰竭的糖尿病患者，如腎功能正?？墒褂枚纂p胍；而對(duì)于合并不穩(wěn)定性充血性心力衰竭的糖尿病患者或住院糖尿病患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。

(來(lái)源：丁香園)