陜西省渭南市中心醫(yī)院(渭南 714000)

程福宏 王曉鋒 翁潤民 黨俊濤

踝關節(jié)骨折45例治療分析

陜西省渭南市中心醫(yī)院(渭南 714000)

程福宏 王曉鋒 翁潤民 黨俊濤

我科2013年1月至2014年10月年共收治各型踝關節(jié)骨折并手術治療45例，現對其治療方法和效果報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組45例踝關節(jié)骨折中，男31例，女14例，年齡13 ～79歲，平均35.8歲。按損傷程度：單踝骨折19例，雙踝骨折12例，三踝骨折10例。按骨折性質：閉合性骨折41例，開放性骨折4例；按致傷原因：車禍傷17例，摔傷24例，墻塌傷1例，高處墜落傷3例；合并癥：合并糖尿病、高血壓、電解質紊亂3例，椎體骨折3例，胸部外傷2例，長骨骨折3例，脾挫傷1例，踝部軟組織皮膚挫傷2例；按損傷機制Lange-Hanson：旋后內收型 11例，旋后外旋型 13例，旋前外展型9例，旋前外旋型8例，垂直壓縮型 3例； AO分型：A型16例，B型19例，C型10例。受傷至手術時間為1～17d，平均8d。

2 治療方法 針對合并的內科疾患給以相應的降糖、降壓用藥，糾正電解質紊亂。開放性骨折先行急診傷口清創(chuàng)縫合，術后暫時石膏托制動，待傷后1周根據傷口情況再決定二期手術。閉合性骨折在踝部腫脹漸消退，皮紋出現，挫傷區(qū)干燥，無滲出時可以考慮手術。術前做常規(guī)踝部CT檢查。采用踝關節(jié)內后或外后切口，對于后踝骨折塊累及關節(jié)面25%以上者切開復位固定，直視復位后，自后向前用4.5mm松質骨螺釘固定后踝骨折塊；對于B型或C型骨折術中常規(guī)固定下脛腓聯合，采用4.5mm皮質骨螺釘，平行脛骨下方關節(jié)面，并在近側2～3cm，前傾斜25°～30°，自腓骨向脛骨貫穿三層皮質進行固定，擰入時保持足部中立位。若內、外踝骨折塊很小時則行交叉克氏針固定，術后輔助支具或石膏。6～8周后逐步負重行走，完全負重一般在術后3月。期間進行理療，以及未固定關節(jié)的功能練習。

3 治療結果 本組45例，得到完整隨訪43例，隨訪2～36個月，平均3～6個月。其中術后出現傷口感染2例，1例在術后3d，感染早期，局部紅、腫階段積極用藥，感染控制，未再加重；開放性骨折1例形成感染，控制無效，2月后二次去除內固定，置管沖洗2周，后痊愈。1例外踝部原有挫傷皮膚壞死，術中做旋轉皮瓣消滅壞死區(qū)，術后皮瓣愈合良好。其中1例術后出現下脛腓聯合固定螺釘斷裂。按AO FAS功能評分系統(tǒng)，其中優(yōu)(96～100分)26例，良(91～95分)16例，可(81～90分)2例，差(0～80分)1例，優(yōu)良率93%。

討 論

踝關節(jié)骨折治療最重要一個要求就是良好的復位，而牢固的內固定，確保關節(jié)的早期活動，有利于關節(jié)軟骨的早期磨造，減輕后期關節(jié)僵硬，粘連，有利于關節(jié)功能的恢復。本組術后優(yōu)良率93%，同國內郭華等報道的踝關節(jié)手術治療組術后功能94%優(yōu)良率相仿[1]。

手術中恢復內、外踝的完整性是踝關節(jié)穩(wěn)定性的前提，而后踝的復位和固定，對于減少及延緩晚期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，維持關節(jié)的穩(wěn)定性有重要的意義。我們對于B型或C型骨折在術中常規(guī)固定下脛腓聯合，應用普通螺釘固定，固定時保持踝關節(jié)中立位，以防止踝穴過緊。術中螺釘穿透三層皮質[2]，常規(guī)在術后3月予以去除，否則后期鍛煉過程中由于反復的應力干擾，必然斷裂。亦有醫(yī)師主張穿4層皮質，即就是后期斷釘，也方便取出[3，4]。本組中斷釘患者在去除斷端時由于釘尖未外露，須從對側打穿皮質，開洞，骨質損傷嚴重，局部形成缺損，術后予以植骨充填。AO組織主張在術中根據具體情況決定是否固定下脛腓聯合，即對內、外踝骨折進行固定以后，用Cotton試驗或其它改良方法，判斷下脛腓聯合的穩(wěn)定性，如不穩(wěn)定則需將其固定。

對于手術時間的掌握。本組患者開放性骨折入院后均先做清創(chuàng)縫合，術后1周根據傷口情況再決定是否二次手術。如體溫不高，傷面干燥，無紅腫，傷口無滲出，血常規(guī)檢查顯示白細胞總數在正常范圍，則安排內固定手術。因為踝部解剖的特點，組織條件差，術后常常出現踝部明顯的腫脹，如不顧及腫脹急急手術，后期傷口愈合風險，感染風險增大，加之手術創(chuàng)傷，傷面的閉合也顯困難。加之骨折愈合過程中，二次刺激在1周左右可以明顯促進骨折愈合，也從側面支持了延期手術有顯著的優(yōu)點。本組1例感染難于控制患者，考慮為術后引流不暢所致。

對于手術切口的選定。簡單的內、外踝骨折手術切口，常規(guī)切口即可解決。合并后踝骨折的患者，骨折塊超過脛骨遠端關節(jié)面25%或后踝移位超過2mm時，應切開復位以減少脛距關節(jié)不穩(wěn)定[5]。在顯露后側骨塊時，我們常規(guī)采用跟腱與外踝或內踝中心部位縱向直切口，在踇長屈肌腱深面可見后踝骨折。將骨折塊盡量壓向外下或內下觀察關節(jié)外骨折線的復位，后側皮質是否完全對位[6]。如要顯露外踝，腓骨下端，自皮下向前潛行分離即可，跨越腓骨長、短肌肌腱即可。在顯露過程中，注意保護腓骨下端的血管穿支，避免過度牽拉，以免后期血管閉塞，影響血運，導致切口愈合不良。

踝關節(jié)骨折治療中使用空心螺釘，在術中骨折復位后，先用兩枚導針初步固定，正、側位透視后，隨后沿導針用空心鉆擴孔，最后擰入空心釘固定骨折。它的優(yōu)點在于減少了原來實心松質骨釘在擰入過程中定位的人為干擾，另外導針較細，也避免了反復鉆孔時，鉆頭對骨質的破壞。對于骨質疏松患者，以及骨折碎裂者加用墊片，也可以增大釘尾的接觸面積，增加加壓力，利于骨折愈合。本組病例功能鍛煉的時間取決于骨折的程度，以及術中內固定的牢固程度，術后石膏固定時間的長短，原則上宜盡早恢復關節(jié)動度，而晚負重。

對于踝關節(jié)骨折手術復位內固定，要取得良好的治療效果，醫(yī)師對于適應證的選擇，手術時機的把握，以及關節(jié)解剖關系的良好恢復，術后科學的安排康復計劃是取得良好功能恢復的關鍵。

[1] 郭 華，易 林．踝關節(jié)骨折手術治療和手法復位治療對比分析[J]．陜西醫(yī)學雜志，2014,43(7)：877．

[2] 孫建皖，朱 晨，方詩元，等.踝關節(jié)損傷中下脛腓聯合分離的診斷與治療[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011,26(4)：375．

[3] 李子恢，王 金，陶 晶，等．踝關節(jié)骨折診療失誤分析[J]． 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010,25(5)：546．

[4] 何朝洪．下脛腓聯合分離術后斷釘原因及對策[J]． 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012,27(25)：184．

[5] 陳 兵，沈惠良．踝關節(jié)骨折中后踝骨折的治療分析[J]．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010,25(2)：114．

[6] 張鐵良．踝關節(jié)骨折的診斷與治療[J]． 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011,26(2)：188．

(收稿：2015-03-09)

骨折/外科學 骨折固定術，內 踝關節(jié)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.087