陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科(榆林719000)

羅有才

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱腦損傷后合并腦積水手術(shù)治療68例

陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科(榆林719000)

羅有才

目的：探討動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱腦損傷后合并腦積水有效治療方法。方法：對(duì)28例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦積水分別采用單純側(cè)裂及腦池解剖釋放腦脊液，疏通腦池、翼點(diǎn)入路改良Paine′s點(diǎn)穿刺腦室、顯微鏡下打開終板池造瘺、Ommaya囊植入腦室外引流術(shù)、側(cè)腦室額角外引流進(jìn)行治療，對(duì)20例重型顱腦損傷合并腦積水患者采用腦室-腹腔分流術(shù)(VPS)進(jìn)行治療，對(duì)20例顱骨缺損合并腦積水患者進(jìn)行同期腦室- 腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療。結(jié)果：28例動(dòng)脈瘤均順利夾閉瘤頸，出院時(shí)按照格拉斯哥(GOS)評(píng)分 4～5分20例，3分7例，2分1例。20例重型顱腦損傷術(shù)出院時(shí)GOS 4～5分15例，3分4例，2分1例。20例顱骨缺損患者治療有效率90.0%。結(jié)論：對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦積水，應(yīng)根據(jù)不同時(shí)期、不同Hunt-Hess分級(jí)、不同程度腦積水，有選擇采用相應(yīng)方式治療，對(duì)于重型顱腦損傷合并腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)，對(duì)于顱骨缺損合并腦積水采用同期腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，均可取得較好療效。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱腦損傷后容易合并腦積水，可引起患者持續(xù)昏迷，若治療時(shí)間和治療方法不當(dāng)，可出現(xiàn)較高的致殘率和病死率。我們收集資料完整的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱腦損傷后合并腦積水68例，現(xiàn)就其治療方法分析報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料本次收集68例合并腦積水顱腦疾病中，男38例，女30例，年齡18～70歲。疾病種類有：動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(ASAH)28例，均行DSA或CTA檢查確診，且均有高血壓病史，以突發(fā)頭痛、頭昏，伴惡心、嘔吐15例，腦膜刺激征24例，意識(shí)障礙8例；CT顯示合并顱內(nèi)血腫8例(3例破入腦室)；Hunt-Hess分級(jí)I級(jí)4例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)2例，V級(jí)1例。DSA或CTA檢查顯示頸內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤8例，后交通動(dòng)脈瘤10例，大腦中動(dòng)脈瘤6例，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤各2例；合并腦積水致側(cè)腦室輕度擴(kuò)大14例，中度11例，重度3例。重型顱腦損傷合并腦積水20例，均經(jīng)CT或MRI檢查確診，且均有頭部外傷原發(fā)昏迷史，頭痛明顯或伴惡心嘔吐5例，表情淡漠、情緒不穩(wěn)4例；硬膜下血腫伴發(fā)腦挫裂傷10例，硬膜外血腫伴腦挫裂傷、多發(fā)腦內(nèi)血腫各5例；影像學(xué)檢查腦室擴(kuò)大，側(cè)腦室前、后角周圍腦組織間質(zhì)性水腫；入院時(shí)格拉斯哥(GOS)評(píng)分3～8分。顱骨缺損合并腦積水20例中，側(cè)腦室輕度擴(kuò)大9例，中度6例，重度5例。

2手術(shù)方法

2.1動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦積水：在動(dòng)脈瘤破裂后3d內(nèi)手術(shù)34例，4～14d手術(shù)18例，14d后手術(shù)4例。術(shù)前甘露醇靜滴降低顱壓，選擇全麻插管麻醉，行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，其中，3例夾閉動(dòng)脈瘤，解剖側(cè)裂池，釋放腦脊液，行側(cè)腦室額角外引流；4例選擇翼點(diǎn)入路，采用改良Paine's點(diǎn)穿刺腦室；2例采用Ommaya囊植入，進(jìn)行腦室外引流術(shù)；4例顯微鏡下打開終板池造瘺，側(cè)裂池釋放腦脊液，監(jiān)測(cè)顱壓下降后夾閉動(dòng)脈瘤。4例置硬膜外引流管，5例術(shù)后留置腦室外引流管；7例拔除引流管后癥狀加重者，常規(guī)行腰大池持續(xù)引流，觀察到腦脊液澄清無(wú)色后閉管；5例腦積水無(wú)緩解，其中，4例行腦室-腹腔分流(VPS)，1例行腦室鏡三腦室終板造瘺。

2.2重型顱腦損傷合并腦積水：行腦室-腹腔分流術(shù)。選取右側(cè)枕角進(jìn)行穿刺引流，耳后頭皮下安置閥門系統(tǒng)，將分流管遠(yuǎn)端放置于腹腔。腰穿壓力低于140 mmH2O則采用低壓管，在140 mmH2O以上采用中壓管，術(shù)后預(yù)防性給予抗生素。

2.3顱骨缺損合并腦積水：行腦室- 腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)。使用電腦塑型鈦板、自動(dòng)調(diào)壓分流管完成腦室-腹腔分流術(shù)手術(shù)。通過(guò)腰穿所測(cè)顱壓，對(duì)于高壓性腦積水合并腦膜腦膨出患者，采用中壓管，對(duì)于常壓性則采用低壓管。分流穿刺針排出側(cè)腦室部分腦積液，恢復(fù)腦膜原狀，實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)。通過(guò)原傷口分離頭皮、假性硬腦膜。應(yīng)采用穿刺針穿刺同側(cè)額角修復(fù)單側(cè)額顳部；采用穿刺針穿刺修復(fù)枕角雙側(cè)額部。于骨瓣中央部位進(jìn)行硬膜懸吊3～5 針，使用醫(yī)用鈦網(wǎng)鑲嵌入患者的骨窗，術(shù)畢即置管硬膜外引流。

3結(jié)果28例患者動(dòng)脈瘤均順利夾閉瘤頸，動(dòng)脈瘤破裂出血5例，無(wú)死亡病例。出院時(shí)按照道GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，GOS 4～5分20例，3分7例，2分1例。重型顱腦損傷20例術(shù)后減壓窗張力均有不同程度降低，意識(shí)狀況不同程度好轉(zhuǎn)，1例較前無(wú)明顯變化，呈植物生存狀態(tài)。出院時(shí)GOS 4～5分15例，3分4例，2分1例。顱骨缺損20例中，治療有效18例，有效率90.0%，術(shù)后出現(xiàn)分流過(guò)度、硬膜下積液/血腫、切口腦脊液漏各1例。

討　論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常見并發(fā)癥為動(dòng)脈瘤破裂再出血、遲發(fā)性腦血管痙攣及腦積水。急性腦積水一般在2周內(nèi)發(fā)生，慢性腦積水則2周后發(fā)生。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并腦積水可能發(fā)病因素有[1]：動(dòng)脈瘤血塊聚集在基底池，壓迫和阻塞第四腦室、導(dǎo)水管出口；血液阻塞覆蓋蛛網(wǎng)膜顆粒造成急性腦積水。蛛網(wǎng)膜下腔出血后的紅細(xì)胞分解產(chǎn)物刺激引起蛛網(wǎng)膜纖維化及粘連，血液、蛋白質(zhì)以及炎性增生影響了蛛網(wǎng)膜顆粒對(duì)腦脊液的吸收和循環(huán)。重型顱腦損傷后常常繼發(fā)腦積水發(fā)病原因有：顱腦損傷后出現(xiàn)腦水腫、腦缺氧、腦挫裂傷引起腦室內(nèi)壓力增高，使腦脊液(CSF)靜水壓增高，導(dǎo)致腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，產(chǎn)生纖維粘連，CSF循環(huán)和吸收受阻致使腦室壓力增高[2]。顱腦損傷患者在接受去骨瓣減壓術(shù)之后，造成顱骨缺損，其蛛網(wǎng)膜下腔存在的壞死及粘連的腦組織會(huì)引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔堵塞，進(jìn)而影響腦脊液的正常吸收，誘發(fā)腦積水[3]。

我們根據(jù)患者Hunt-Hess分級(jí)，對(duì)28例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦積水分別采取不同方法進(jìn)行治療：在動(dòng)脈瘤破裂后3d內(nèi)手術(shù)34例，4～14d手術(shù)18例，14d后手術(shù)4例；Hunt-Hess分級(jí)高者7例采用單純側(cè)裂及腦池解剖釋放腦脊液，疏通腦池；對(duì)于4例輕中度積水，開顱后打開蛛網(wǎng)膜下腔及腦池釋放腦脊液減壓不滿意者，采用翼點(diǎn)入路改良Paine′s點(diǎn)穿刺腦室[4]；對(duì)4例顯微鏡下打開終板池造瘺，腦室穿刺不滿意者術(shù)中造瘺可有效降低顱內(nèi)壓，清除池內(nèi)瘀血；對(duì)2例中重度腦積水、腦室出血，給予腦室給尿激酶溶解血凝塊，應(yīng)用Ommaya囊植入腦室外引流術(shù)；對(duì)3例嚴(yán)重腦積水、腦室出血鑄型，側(cè)腦室額角外引流，但該種方法但置管時(shí)間應(yīng)控制在7d內(nèi)，因?yàn)槿菀装l(fā)生腦室感染或誘發(fā)出血。本組病例的手術(shù)治療，我們認(rèn)為Ommaya 囊植入腦室外引流術(shù)治療急性腦積水穿刺方便快捷，可有效減少腦室外引流帶來(lái)的感染及再出血發(fā)生率。

對(duì)于重型顱腦損傷合并腦積水，存在顱內(nèi)壓升高者，創(chuàng)傷所致的局部腦損傷不能解釋患者神經(jīng)功能缺失，或者有特征性正常壓力腦積水患者，或者動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦積水患者有選擇性的有效治療，血性腦脊液充分引流后，如果患者癥狀改善不明確，神經(jīng)功能恢復(fù)欠佳，可行腦室-腹腔分流術(shù)或腦室鏡三腦室底終板造瘺，降低顱內(nèi)壓，使患者的神經(jīng)功能得到最大可能恢復(fù)。

顱骨缺損合并腦積水臨床上往往采取分期治療，即先行腦室-腹腔分流術(shù)，然后擇期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)，療效尚可。但分流過(guò)度、硬膜下積液及血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率卻較高，因此綜合療效并不理想[5]。本研究對(duì)20例患者采用同期腦室- 腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，結(jié)果顯示有效率90.0%，術(shù)后出現(xiàn)分流過(guò)度、硬膜下積液/血腫、切口腦脊液漏僅各1例，臨床療效顯著，對(duì)預(yù)防分流過(guò)度、硬膜下積液及血腫具有十分重要的臨床意義。

可見，對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦積水，在處理動(dòng)脈瘤的同時(shí)，根據(jù)不同時(shí)期、不同Hunt-Hess分級(jí)、不同程度腦積水，有選擇采用相應(yīng)方式治療；對(duì)于重型顱腦損傷合并腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)；對(duì)于顱骨缺損合并腦積水采用同期腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，均可取得較好療效。

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(收稿：2015-03-03)

蛛網(wǎng)膜下腔出血/并發(fā)癥顱腦損傷/并發(fā)癥腦積水/外科學(xué)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.066