陜西省人民醫(yī)院消化內(nèi)科(西安 710068)

宗 偉 劉貴生 高 峰 崔建輝

選擇性膽管插管困難患者胰管導(dǎo)絲占據(jù)法的應(yīng)用

陜西省人民醫(yī)院消化內(nèi)科(西安 710068)

宗 偉 劉貴生 高 峰 崔建輝

目的： 探討胰管導(dǎo)絲占據(jù)法在膽管插管困難型內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)患者中的療效和安全性。方法： 對34例膽管插管困難型ERCP患者運用胰管導(dǎo)絲占據(jù)法再次插管，即當插管導(dǎo)絲反復(fù)進入胰管時，留置導(dǎo)絲生理性占據(jù)胰管，而使用另一根導(dǎo)絲進行膽管插管。結(jié)果： 應(yīng)用胰管導(dǎo)絲占據(jù)法插管成功30例，成功率88.2%；中位時間為12.6±14.2 min； ERCP術(shù)后胰腺炎分別為26.5%；術(shù)后高淀粉酶血癥為32.3%。結(jié)論： 當選擇性膽管插管困難時，胰管導(dǎo)絲占據(jù)法可明顯提高成功率，是一種安全有效的操作方法。

選擇性膽管插管是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangio pancreatography ，ERCP)成功施行的前提條件，但常因十二指腸乳頭變異、周圍解剖改變、膽管下段狹窄等原因，有5%～10%的患者常規(guī)插管困難[1]。胰管導(dǎo)絲占據(jù)法(Pancreatic duct guidewire pre-occupying)又稱雙導(dǎo)絲法，是留置導(dǎo)絲生理性占據(jù)胰管，而使用另一根導(dǎo)絲膽管插管，該技術(shù)最先被Dumonceau等報道[2]，此后廣泛應(yīng)用于困難型膽管插管中。本研究回顧性分析采用胰管導(dǎo)絲占據(jù)法患者的臨床資料，旨在探討其有效性和安全性。

資料與方法

1 一般資料 2008年1月至2013年7月，選擇陜西省人民醫(yī)院擬行ERCP治療的住院患者。入選標準：年齡>18歲，性別不限；膽管插管困難(導(dǎo)絲反復(fù)進入胰管3～5次，插管時間大于15min)。共有34例患者符合標準，行胰管導(dǎo)絲占據(jù)法。其中男20例，女例14，年齡18～90歲，平均59.6±14.22歲。其中膽總管結(jié)石12例、Oddi括約肌功能障礙(SOD)12例、壺腹癌4例、膽總管癌2例、胰腺癌1例、急性胰腺炎3例。合并有十二指腸降部憩室共15例。

2 儀器與方法 OlympusTJF260十二指腸鏡，Olympus聰明刀，Boston0.035導(dǎo)絲或Olympus0.025導(dǎo)絲，泛影葡胺造影劑，愛爾博高頻電凝電切模式。

3 ERCP術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血系列、肝腎功離子、輸血前檢查、CT/MRCP等檢查；禁飲食12h, 術(shù)前常規(guī)肌肉注射哌替啶50mg、山莨菪堿10mg、地西泮10mg，口服丁卡因膠漿。術(shù)后常規(guī)給予抗生素、奧曲肽等藥物治療。術(shù)后6h檢測血清、尿液淀粉酶。手術(shù)過程中當導(dǎo)絲反復(fù)進入胰管3～5次或插管時間大于15min時，行胰管導(dǎo)絲占據(jù)法，共有34例患者接受該項治療，首先留置胰管導(dǎo)絲，緩慢退出切開刀，在切開刀內(nèi)置入另一根導(dǎo)絲，重新從第一根導(dǎo)絲左上方( 即十二指腸乳頭11點方向) 行選擇性膽管插管，進入導(dǎo)絲后 ，X線下呈現(xiàn)“Y”字形, 即膽管插管成功。所有患者均根據(jù)術(shù)中原發(fā)病行進一步取石或置入支架等治療。

結(jié) 果

共有30例患者行胰管導(dǎo)絲占據(jù)法插管成功(88.2%，30/34)；中位插管時間為12.6±14.2 min。包括膽總管結(jié)石12例、SOD 11例、壺腹癌2例、膽總管癌2例，胰腺癌1例，急性胰腺炎2例。合并十二指腸乳頭旁憩室13例。插管失敗4例，其中Oddi括約肌功能障礙1例、壺腹癌2例,急性胰腺炎1例。2例合并十二指腸乳頭旁憩室。這4例患者中，SOD1例患者進一步經(jīng)弓狀刀預(yù)切開后插管成功。壺腹癌2例患者皆隨后行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流(PTCD)。術(shù)后患輕型胰腺炎者共有9例(26.5%，9/34)，無重癥胰腺炎；術(shù)后高淀粉酶血癥患者11例(32.3%，11/34)；無ERCP術(shù)后出血及穿孔。

討 論

ERCP已成為臨床治療膽胰系統(tǒng)疾病的常見手段, 其中膽管插管成功是手術(shù)的關(guān)鍵，其與十二指腸壺腹周圍解剖結(jié)構(gòu)、十二指腸乳頭情況及操作者經(jīng)驗、熟練程度密切相關(guān)。難插型十二指腸乳頭是影響ERCP成功率的主要原因，多見于十二指腸乳頭共同通道較長、乳頭偏位或可動度較大、膽總管下段良性狹窄、Oddi括約肌功能障礙、憩室內(nèi)乳頭或憩室旁乳頭、膽總管結(jié)石嵌頓、壺腹癌、胰頭癌等。這些情況下ERCP插管往往導(dǎo)絲首先進入胰管，而選擇性膽管插管困難。本研究中共有34例患者在常規(guī)插管困難，導(dǎo)絲反復(fù)進入胰管3～5次或插管時間大于15min，我們留置導(dǎo)絲、行胰管導(dǎo)絲占據(jù)法進行插管，其中有30例獲得成功，成功率在88.2%，這個結(jié)果與Maeda等[3]報道的相似、略低于常規(guī)ERCP插管成功率，但基于本組患者均是在常規(guī)方法插管失敗后再次插管仍失敗的病例，通過此方法能夠獲得插管成功，說明胰管導(dǎo)絲占據(jù)法能進一步提高膽管插管成功率。留置胰管導(dǎo)絲有以下幫助: ①導(dǎo)絲占據(jù)胰管，避免反復(fù)插管入胰管；②為第二根導(dǎo)絲行膽管插管指明方向；③在腸道痙攣、蠕動過快及解剖位置改變等十二指腸鏡固定困難的情況下，起到支撐、固定乳頭的作用； ④ 提供X線下胰膽解剖關(guān)系[4]。

近期的研究表明，胰管導(dǎo)絲占據(jù)法相比較傳統(tǒng)插管法，術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率較高。此次研究ERCP術(shù)后胰腺炎總的發(fā)病率在26.5%，考慮與下列因素有關(guān)：①為留置胰管內(nèi)導(dǎo)絲，通常需深插入，有損傷分支胰管風(fēng)險；②本次分析所有的患者均未置入胰管支架，也是導(dǎo)致DGT組高胰腺炎的因素；③在導(dǎo)絲置換過程中，不可避免因?qū)Ыz前后移動損傷胰管；④本組患者都為困難插管的病例，操作時間較長，且均有反復(fù)胰管插管或者胰管顯影[5]。

綜上所述，應(yīng)用胰管導(dǎo)絲占據(jù)法，對于有經(jīng)驗的操作者，能夠提高選擇性膽管插管困難及ERCP的成功率，減少單用針狀刀引起的穿孔等嚴重并發(fā)癥，是一種行之有效的操作技法，值得臨床進一步推廣。

[1] Ramirez FC, Dennert B, Sanowski RA. Success of repeat ERCP by the same endoscopist[J]. Gastrointest Endosc,1999,49(1):58-61.

[2] Dumonceau JM, Devière J, Cremer M. A new method of achieving deep cannulation of the common bile duct during endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J]. Endoscopy,1998,30(7):80.

[3] Maeda S, Hayashi H, Hosokawa O,etal. Prospective randomized pilot trial of selective biliary cannulation using pancreatic guide-wire placement[J]. Endoscopy, 2003,35(9):721-724.

[4] Gotoh Y, Tamada K, Tomiyama T,etal. A new method for deep cannulation of the bile duct by straightening the pancreatic duct[J]. Gastrointest Endosc, 2001,53(7):820-822.

[5] Enns，Eloubeidi MA，MergenerK，et a1．ERCP- related perforations:risk factors and management[J]．Endoscopy，2002，34(4)：293-298．

(收稿：2014-08-20)

胰腺炎/治療 胰膽管造影術(shù), 內(nèi)窺鏡逆行 @胰管導(dǎo)絲占據(jù)法

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.046