陜西省人民醫(yī)院超聲診斷科(西安 710068)

沈亞梅 賈玄慧 韓 磊 丁育增 呂 樺△

應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖聲學(xué)造影技術(shù)評價偏頭痛與卵圓孔未閉的關(guān)系

陜西省人民醫(yī)院超聲診斷科(西安 710068)

沈亞梅 賈玄慧 韓 磊 丁育增 呂 樺△

目的:探討經(jīng)胸超聲心動圖聲學(xué)造影(cTTE)技術(shù)對診斷卵圓孔未閉(PFO)的應(yīng)用價值，并通過cTTE技術(shù)評價偏頭痛與PFO的關(guān)系。方法:131例偏頭痛患者根據(jù)頭痛類型分為:先兆偏頭痛組46例(MA)及無先兆偏頭痛組85例(MO)。對照組為52例年齡、性別相匹配的健康志愿者。應(yīng)用cTTE技術(shù)檢測PFO及房水平右向左分流(RLS)，并對PFO-RLS分級，進行組間對照分析。結(jié)果: PFO發(fā)生率及PFO-RLS大量分流發(fā)生率在偏頭痛組中為35.11% (46/131例)和20.61% (27/131例)，在MA組中為47.83%( 22/46例)和32.61%( 15/46例) ，在MO組中為28.24% (24/85例)和14.11% (12/85例)，在對照組中為19.23%(10/52例)和1.92%(1/52例)。偏頭痛組、MA組、MO組的PFO發(fā)生率及RLS大量分流發(fā)生率均高于對照組(P<0.05)，其中PFO發(fā)生率及RLS大量分流發(fā)生率以MA組最高，與MO組比較亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:PFO及大量RLS在偏頭痛發(fā)病中起著重要作用，其中又以先兆偏頭痛為著。經(jīng)胸超聲心動圖結(jié)合cTTE可以作為PFO的常規(guī)篩查方法。

偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，目前其患病率呈上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計，在發(fā)達國家偏頭痛發(fā)病率為13%，女性發(fā)病率是男性的3倍[1]。目前國外越來越多的研究證據(jù)顯示偏頭痛與卵圓孔未閉(Patent foramen ovale ，PFO)之間有著密切聯(lián)系[2,3]，但國內(nèi)相關(guān)報道較少，尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)PFO在中國偏頭痛患者中發(fā)生情況的系統(tǒng)研究。經(jīng)胸超聲心動圖聲學(xué)造影(Contrast transthoracic echocardiography ，cTTE)可提供心內(nèi)的分流信息，且具有操作簡便、對血流信號敏感的特點[4]。我們開展此項研究，旨在探討cTTE技術(shù)對診斷PFO的應(yīng)用價值，并通過cTTE技術(shù)探討國人偏頭痛患者和正常人PFO發(fā)生率的差異，為臨床偏頭痛的病因?qū)ふ壹爸委熖峁┫嚓P(guān)依據(jù)。

資料及方法

1 一般資料 選取2013年6月至2014年10月我院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院患者，經(jīng)各項檢查診斷為偏頭痛患者131例(男55例，女76例)，平均年齡35.58±12.73歲，納入標準：根據(jù)國際頭痛協(xié)會頭痛疾病分類第二版(ICHD-2)R1的診斷標準診斷為偏頭痛[5]。按照頭痛分類分為:先兆偏頭痛組(MA)：46例(男19例，女27例)，平均年齡35.11±12.70歲。無先兆偏頭痛組(MO)：85例(男36例，女49例)，平均年齡36.15±11.64歲。對照組為同期我院健康志愿者52例(男20例，女性32例)，平均年齡32.63±10.56歲。各組在性別、年齡方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2 儀器與方法 采用GE Vivivd 7超聲診斷儀，M4S探頭，探頭頻率3.5～4.5MHz。

經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)檢查方法：患者取左側(cè)臥位，常規(guī)取胸骨旁四腔心、心尖四腔、大血管短軸、劍下等切面觀察，記錄各腔室大小、心臟功能、有無房顫及血栓，重點觀察房間隔，觀查有無回聲缺失及其部位、大小，結(jié)合彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀測房水平有無穿隔血流及其寬度。

cTTE檢查方法：在檢查前，與患者進行充分溝通，告知患者Valsalva動作要領(lǐng)，為使Valsalva動作做標準，讓患者練習(xí)Valsalva動作，深吸氣后用力屏氣，屏住呼吸時間堅持10s。在患者左肘正中靜脈進行留置針穿刺，建立靜脈通路，另一頭與三通管相連。準備2支10ml注射器，一支抽9ml生理鹽水，一支抽1ml空氣，與三通管連接，連接靜脈通路端暫時關(guān)閉，然后將兩支注射器來回推注20余次，使空氣與生理鹽水充分震蕩均勻，成為氣泡與生理鹽水的混合體(激活生理鹽水)，最后將激活生理鹽水存于1支注射器內(nèi)，即為造影劑。然后迅速打開靜脈通路開關(guān)，將造影劑快速推注，同時觀察并記錄心腔內(nèi)顯影順序、氣泡出現(xiàn)時間、左心房室腔內(nèi)氣泡是否出現(xiàn)及其出現(xiàn)時間和密集程度等。每位患者首先在靜息狀態(tài)下檢查一次，然后行Valsalva動作檢查，根據(jù)情況部分患者可加做咳嗽等動作，平均檢查2～3次，觀察有無房水平的左向右分流(LRS)或右向左分流(RLS)。cTTE由超聲科2名專業(yè)醫(yī)師配合完成。

3 卵圓孔未閉的診斷 TTE檢查發(fā)現(xiàn)房間隔第一隔與第二隔呈“搭錯樣改變”,同時CDFI顯示第一隔與第二隔之間出現(xiàn)細小的房水平分流束，或cTTE檢查發(fā)現(xiàn)右心顯影后3個心動周期內(nèi)左心腔內(nèi)出現(xiàn)微泡即可認定存在PFO[6]。

根據(jù)進入左心腔的微泡數(shù)量將右向左分流半定量劃分為3個等級:少量分流為少量微泡進入左心腔(1～10個微泡/幀圖像)；中量分流為中量微泡進入左心腔(11～30個微泡/幀圖像)；大量分流為大量微泡進入左心腔(>30個微泡/幀圖像)，或左心腔充滿微泡。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用數(shù)量和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究中所有測試者均順利完成了檢查，未見不良反應(yīng)發(fā)生。PFO的發(fā)生率在偏頭痛組、MA組、MO組及對照組分別為35.11% (46/131例)、47.83%( 22/46例)、28.24% (24/85例)及19.23%(10/52例)。偏頭痛組、MA組、MO組PFO的發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中又以MA組PFO的發(fā)生率最高，與MO組比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

靜息狀態(tài)下，各組常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖劍下雙房心切面顯示房間隔第一隔與第二隔呈“搭錯樣改變”的例數(shù)極少，啟動CDFI后部分患者可見房水平LRS，以MA組發(fā)生率(17.39%)最高，其次是對照組(7.69%)，MO組發(fā)生率(5.88%)最低，各組間比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。靜息狀態(tài)下，CDFI檢出的房水平分流均為LRS，未見RLS。cTTE檢查靜息狀態(tài)下，各組部分患者可以檢出少量RLS，分級均為少量，以MA組發(fā)生率(21.70%)最高，其次是MO組(8.24%)，對照組發(fā)生率(7.06%)最低，各組間比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

Valsalva動作時cTTE檢查RLS檢出率顯著提高，偏頭痛組以大量分流居多，對照組以少量分流居多，RLS大量分流發(fā)生率在偏頭痛組、MA組、MO組及對照組分別為20.61% (27/131例)、32.61%( 15/46例)、14.11% (12/85例)及1.92%(1/52例)。偏頭痛組、MA組、MO組RLS大量分流發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中又以MA組RLS大量分流發(fā)生率最高，與MO組比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

卵圓孔是房間隔第一隔與第二隔未能正常自然粘連融合而形成的一裂縫樣間隙。胎兒期，卵圓孔是維持胎兒血液循環(huán)的左右房之間的單向通道，出生后由于肺擴張和肺循環(huán)的啟動，導(dǎo)致左心房壓力大于右心房, 迫使卵圓孔功能性關(guān)閉，以后隨著纖維組織增生，大多數(shù)嬰幼兒在2歲前卵圓孔完全閉合。若大于3歲仍未能閉合，則稱之為PFO。在本研究中我們應(yīng)用cTTE技術(shù)發(fā)現(xiàn)PFO與偏頭痛密切相關(guān)，無論先兆偏頭痛還是無先兆偏頭痛，但先兆偏頭痛患者PFO發(fā)生率最高，達到47.83%，說明PFO與偏頭痛關(guān)系密切，尤其是先兆偏頭痛。我們還發(fā)現(xiàn)各組間RLS中少量分流沒有明顯差異，但是偏頭痛組RLS大量分流卻比對照組增高，在先兆偏頭痛組高達32.61%，Schwerzmann等用TEE技術(shù)亦發(fā)現(xiàn)在偏頭痛和對照組中,小分流的發(fā)生率相同，而偏頭痛患者中量分流或大量分流占38%，比對照組明顯增高，這些研究結(jié)果都說明RLS大量分流可能是引起偏頭痛，尤其是先兆偏頭痛的一個重要原因。

偏頭痛的發(fā)生可能與神經(jīng)源性和神經(jīng)血管源性因素有關(guān)，并且受遺傳及環(huán)境因素的影響，目前已達成共識的其病理生理機制主要有以下兩點:①深呼吸或咳嗽等動作誘發(fā)右心壓力增高，靜脈系統(tǒng)的微小栓子可能會通過未閉的卵圓孔由右心系統(tǒng)進入左心系統(tǒng)，如到達腦部，可能引起短暫閉塞的動脈供血區(qū)低灌注, 誘發(fā)局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。②正常情況下, 靜脈血中許多物質(zhì)在肺臟被排出或代謝, 包括生物胺類(如5-羥色胺等)。如患者存在PFO，在持續(xù)咳嗽、用力、大笑等誘發(fā)右心壓力增高的動作時，部分血管活性物質(zhì)可不經(jīng)過肺的濾過,未經(jīng)降解直接由未閉合的卵圓孔進入體循環(huán)，作用于腦血管系統(tǒng)引起偏頭痛。

與房間隔缺損的二維超聲表現(xiàn)不同，PFO患者只在重疊的房間隔原發(fā)與繼發(fā)隔之間存在細小的斜行走形的裂隙，常規(guī)二維超聲心動圖難以發(fā)現(xiàn)這種潛在的通道，因此，如何提高PFO及PFO時RLS的檢出率是國內(nèi)外的研究熱點。經(jīng)胸超聲心動圖是目前診斷心臟疾病的主要檢查方法，尤其是CDFI技術(shù)的應(yīng)用及推廣，極大地提高了超聲診斷左向右分流性疾病的準確性，但在顯示少量右向左分流時則敏感性較低。經(jīng)食管超聲心動圖被認為是診斷PFO的“金標準”，它能直接觀察到未閉合卵圓孔的形態(tài)變化及其大小，但屬于半侵入性檢查，部分患者不能耐受，若結(jié)合聲學(xué)造影，由于食道探頭影響患者難以完成Valsalva動作。經(jīng)顱多普勒超聲不需要鎮(zhèn)靜劑，其發(fā)泡實驗在發(fā)現(xiàn)少量右向左分流上較敏感，但它不能直接顯示房間隔的解剖結(jié)構(gòu)，不能對分流水平進行定位。本研究中常規(guī)TTE發(fā)現(xiàn)PFO的幾率較低，啟動CDFI后所顯示的房水平分流均為左向右分流，對于少量的右向左分流則極不敏感。我們采用激活生理鹽水為造影劑，結(jié)合TTE檢查，使PFO及其右向左分流的檢出率大為提高。同時檢查中配合有效的Valsalva動作可使右房壓力增高，潛在PFO孔徑增大,也明顯的增加了右向左分流的檢出率。

綜上所述，PFO與偏頭痛關(guān)系密切， RLS大量分流在其發(fā)病機制中起著重要作用，尤其是先兆偏頭痛患者。 經(jīng)胸超聲心動圖結(jié)合cTTE可以作為PFO的常規(guī)篩查方法，檢查時有效的Valsalva動作可以極大程度的提高PFO的檢出率。目前尚需大量的基礎(chǔ)和臨床研究來闡明兩者的關(guān)系，對于PFO是否需要行介入治療也需開展進一步的臨床研究。

[1] Sharma A,Gheewala N,Silver P.Role of Patent Foramen Ovale in Migraine Etilolgy and Treatment:A Review[J].Echocardiography,2011,28:913-917.

[2] Wilmshurst P，Nightingale S，Walsh K，etal． Effect on migraine of closure of cardiac right-to-left shunts to prevent recurrence of decompression illness or stroke or for haemodynamic reasons[J]．Lancet，2000，356: 1648．

[3] Schwedt T，Demaerschalk B，Dodick D．Patent foramen ovale and migraine: a quantitative systematic review[J]．Cephalalgia，2008，28:531．

[4] Komar M, Olszowska M, Przew OT ,etal. Transcranial Doppler ultrasonography should it be the first choice for persistent foramen ovale screening[J]? Cardiovasc Ultrasound,2014,12:16.

[5] Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition[J].Cephalalgia, 2004, 24(Suppl 1):9-160.

[6] Shub C,Tajik AJ,Seward JB,etal. Detecting intrapulmonary right-to-left shunt with contrast echocardiography. Observations in a patient with diffuse pulmonary arteriovenous fistulas[J].Mayo Clin Proc, 1976, 51:81-84.

(收稿：2015-03-27)

偏頭痛 @經(jīng)胸超聲心動圖聲學(xué)造影 房間隔缺損

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.043

△陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科