西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科 (西安710061)

權(quán) 芳 趙瑞敏 朱 云 曹亞莉 邵 淵△

△通訊作者

丙酸氟替卡松鼻噴劑治療兒童鼾癥短期療效的初步分析

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科 (西安710061)

權(quán) 芳 趙瑞敏 朱 云 曹亞莉 邵 淵△

目的： 觀察丙酸氟替卡松鼻噴劑治療兒童鼾癥的短期療效，探討一種非手術(shù)治療兒童鼾癥的方法。方法： 對(duì)75例兒童鼾癥患兒進(jìn)行隨機(jī)、對(duì)照2階段實(shí)驗(yàn)研究。第一階段37例患兒(治療組)接受丙酸氟替卡松鼻噴劑治療40d(50ug/鼻孔·d)。38例患兒(對(duì)照組)接受安慰劑治療(深海海水2噴/鼻孔·d)。第二階段第一階段結(jié)束后有效果的患兒被隨機(jī)分為2個(gè)亞組(T1，T2)。T1組患兒(50ug/鼻孔·2d 前2周/月)；T2組患兒(50ug/鼻孔·d前2周/月)持續(xù)3月。無療效的患兒安排行腺樣體切除手術(shù)。結(jié)果: 入組時(shí)治療組平均后鼻孔阻塞率78%,平均癥狀評(píng)分8.5；對(duì)照組平均后鼻孔阻塞率71%，平均癥狀評(píng)分7.5。第一階段結(jié)束后治療組平均后鼻孔阻塞率64%，總有效率59.5% ；對(duì)照組平均后鼻孔阻塞率71%，總有效率2.6%(P<0.05)。治療組平均癥狀評(píng)分4，對(duì)照組7.3(P<0.05)。第二階段T1組平均后鼻孔阻塞率53%，T2組平均后鼻孔阻塞率47%(P>0.05)。T1組平均癥狀評(píng)分3.5，對(duì)照組3.2(P>0.05)。結(jié)論:丙酸氟替卡松鼻噴劑治療可減小腺樣體體積，降低鼾癥兒童的臨床評(píng)分，對(duì)大部分患兒有效。

兒童鼾癥是耳鼻咽喉-頭頸外科的常見病及多發(fā)病，其發(fā)病率為 1.0%～1.8%。兒童鼾癥的臨床表現(xiàn)主要包括:夜間睡眠打鼾、張口呼吸，并可伴有呼吸暫停等現(xiàn)象[1]。導(dǎo)致兒童鼾癥的主要原因是腺樣體肥大、腭扁桃體肥大引起的上氣道阻塞，目前臨床上通常把手術(shù)作為兒童鼾癥的一線治療方案，但麻醉風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)并發(fā)癥是手術(shù)的弊端[2]。本組自 2013年1～10月間使用葛蘭素公司生產(chǎn)的丙酸氟替卡松鼻噴劑治療鼾癥患兒75例，用自身對(duì)照的方法進(jìn)行臨床試驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 對(duì)75例兒童鼾癥患兒進(jìn)行隨機(jī)、對(duì)照2階段實(shí)驗(yàn)研究。所有75例患兒均進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查確診罹患腺樣體肥大，以腺樣體占后鼻孔的百分率分度，≤50%為輕度肥大，51% ～75%為中度肥大，≥75%為重度肥大。75例患兒入組時(shí)治療組單純腺樣體肥大(AH)9例，腺樣體肥大并扁桃體肥大(AH+TH)15例，腺樣體肥大并慢性鼻炎鼻竇炎(AH+RI)10例，腺樣體肥大并扁桃體肥大并慢性鼻炎鼻竇炎(AH+TH+RI)3例。對(duì)照組AH 9例，AH+TH 16例，AH+RI 9例，AH+TH+RI 4例。入組時(shí)治療組37例,男20例，女17例，平均5.7歲，腺樣體肥大分度輕度12例，中度22例，重度3例，平均后鼻孔阻塞率78%。對(duì)照組男21例，女17例，平均5.2歲，輕度12例，中度22例，重度4例，平均后鼻孔阻塞率71%。入組時(shí)治療組平均癥狀評(píng)分8.5，對(duì)照組平均癥狀評(píng)分7.5。所有患兒均排除患有鼻中隔偏曲、鼻腔腫瘤、鼻息肉、哮喘，并否認(rèn)近期罹患急性鼻竇炎和上、下呼吸道感染疾病，否認(rèn)近期全身激素使用史。

2 治療方法 第一階段患兒(治療組)接受丙酸氟替卡松鼻噴劑治療40d(50μg/鼻孔·d)。對(duì)照組接受安慰劑治療(深海海水2噴/鼻孔·d)。第二階段第一階段結(jié)束后有效果的患兒被隨機(jī)分為2個(gè)亞組(T1，T2)。T1組患兒(50μg/鼻孔·2d前2周/月)；T2組患兒(50μg/鼻孔·天 前2周/月)持續(xù)3月。無療效的患兒安排行腺樣體切除手術(shù)。

3 觀察指標(biāo) 在患兒接受治療前及治療后40d、130d癥狀變化，并由醫(yī)生和家長共同觀察及評(píng)估，根據(jù)鼾聲、張口呼吸、睡眠質(zhì)量等癥狀進(jìn)行評(píng)分。在整個(gè)治療過程中，記錄并發(fā)癥及不良反應(yīng)(觀察鼻干燥、鼻出血、嗅覺減退、鼻中隔穿孔、皮膚瘙癢等)。

4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者的腺樣體肥大嚴(yán)重程度的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)按照 ： 經(jīng)纖維電子鼻咽鏡對(duì)患兒后鼻孔阻塞程度進(jìn)行分度(輕度 25%～ 50% ，中度50%～ 75% ，重度≥75%)。對(duì)患兒流涕、鼻塞、咳嗽、打鼾響度、睡眠呼吸暫停五個(gè)主觀癥狀進(jìn)行評(píng)分(評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0=無，1=偶爾，2=頻繁發(fā)作，3=癥狀持續(xù)存在)，治療 40d后判斷臨床療效，療效積分=(治療前VAS分?jǐn)?shù)-治療后VAS分?jǐn)?shù))/治療前VAS分?jǐn)?shù)有效：療效積分≥20%；無效：療效積分小于20%(失隨訪病例和退出病例按無效處理)?？傆行?有效病例數(shù)/總例數(shù) 。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 檢測(cè)結(jié)果ANOVA檢驗(yàn),評(píng)價(jià)患兒治療前、治療后癥狀評(píng)分和NVP的關(guān)系。以SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

第一階段結(jié)束后治療組22例有效，總有效率59.5% (AH 66.7%，AH+TH 46.7%，AH+RI 80%，AH+TH+RI 33.3%)。對(duì)照組1例有效，總有效率2.6%(AH 0%，AH+TH 0%，AH+RI 11.1%，AH+TH+RI 0%)。治療組平均后鼻孔阻塞率64%，對(duì)照組平均后鼻孔阻塞率71%(F=12.723P<0.05)。治療組平均癥狀評(píng)分4，對(duì)照組7.3(F=10.563P<0.05)。第二階段T1組(11例)平均后鼻孔阻塞率53%，T2組(11例)平均后鼻孔阻塞率47%(F=0.357P>0.05)。T1組平均癥狀評(píng)分3.5，對(duì)照組3.2(F= 1. 459P>0.05)。75例患者中有 1 例 (1．33% ) 主訴用藥后鼻腔干燥輕度感，1例(1．33% )主訴用藥后鼻分泌物增多， 1 例(1．33% )患兒主訴偶有涕中帶血。所有患兒未述嗅覺減退，鼻腔檢查均沒有發(fā)現(xiàn)鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。

討 論

1 兒童鼾癥的主要原因 兒童鼾癥病因包括過度肥胖、鼻咽腔毗鄰區(qū)域的急性和慢性炎癥(如鼻炎、變應(yīng)性鼻炎，鼻竇炎，扁桃體炎等)及鼻腔鼻竇腫瘤，其中以腺樣體炎癥刺激增生肥大最為常見，也是最重要的病因。臨床上常常是幾種原因并存并相互影響。 鼻腔和鼻竇的慢性炎癥、扁桃體炎的反復(fù)發(fā)作及兒童期的各種急性傳染病等，都可波及到鼻咽腔，刺激腺樣體組織發(fā)生炎癥反應(yīng)并增生和肥大。 而肥大的腺樣體堵塞患兒后鼻孔， 進(jìn)一步加重鼻-鼻竇的炎癥[3,4]。黏膜的炎癥在上述鼾癥的病因中占了很大的比重,研究發(fā)現(xiàn)鼾癥兒童血液中的炎性因子水平如NF-kappa B,TNF-α升高[5,6]。目前手術(shù)是嚴(yán)重兒童鼾癥的首選治療方案,國內(nèi)外許多文獻(xiàn)顯示手術(shù)對(duì)兒童鼾癥患者具有良好的效果治療。但是手術(shù)治療也有不利的一面，手術(shù)通常需要在全身麻醉下進(jìn)行腺樣體和腭扁桃體切除術(shù)，就可能發(fā)生麻醉并發(fā)癥和手術(shù)并發(fā)癥如出血、復(fù)發(fā)等。近年來，很多國內(nèi)外學(xué)者不斷嘗試，通過藥物治療也取得了很好的治療效果，能夠使一部分患兒免于手術(shù)治療，從而開辟了兒童鼾癥的內(nèi)科治療途徑。

2 使用局部激素治療兒童鼾癥的可能機(jī)制及臨床療效分析 本質(zhì)上，還是鼻咽部黏膜和淋巴組織的慢性炎癥引起腺樣體肥大，阻塞鼻腔通氣功能導(dǎo)致患兒癥狀加重，如張口呼吸、鼾聲加重、睡眠質(zhì)量欠佳等。 同時(shí)由于后鼻孔的阻塞和炎癥，使大多數(shù)腺樣體肥大的患兒容易罹患鼻腔黏膜的慢性炎癥和變應(yīng)性鼻炎。丙酸氟替卡松鼻噴霧劑可以下調(diào)炎性反應(yīng)水平，通過減少鼻粘膜中抗原呈遞細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞的數(shù)量，多環(huán)節(jié)阻斷炎癥反應(yīng)。Gaetano 等用倍氯米松鼻噴劑局部治療兒童鼾癥 2 周后，患兒的臨床癥狀得到改善。繼續(xù)治療 24 周、 52 周及 100 周后，觀察結(jié)果顯示：治療 2 周后繼續(xù)用倍氯米松鼻噴激素局部治療24 周的患者比僅治療 2 周的患兒的臨床效果更好，從而降低了患兒手術(shù)治療概率。

本課題采用2階段治療方案。我們對(duì)于局部鼻用激素?zé)o效的患兒，建議盡早安排手術(shù)治療摒除了盲目等待的不良后果。同時(shí)對(duì)于有效的患兒，經(jīng)過130d的保守治療，使患兒避免手術(shù)，成功的規(guī)避了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生。從本文的研究結(jié)果來看，第一階段結(jié)束后治療組22例有效，總有效率59.5%。對(duì)照組1例有效，總有效率2.6%。治療組與對(duì)照組比較平均后鼻孔阻塞率及平均癥狀評(píng)分均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上結(jié)果顯示：局部使用丙酸氟替卡松激素治療兒童腺樣體肥大引發(fā)的鼾癥，能夠很好地緩解患兒的臨床癥狀，有一定的療效。 同時(shí)本研究顯示，所有患兒未述嗅覺減退，鼻腔檢查均沒有發(fā)現(xiàn)鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。

丙酸氟替卡松鼻噴霧劑，療效肯定，副作用較少，使用方便，能夠使部分鼾癥患兒免于手術(shù)治療，成為兒童鼾癥的治療用藥，但還需進(jìn)行長期療效的觀察。

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(收稿：2014-12-12)

打鼾 @腺樣體肥大 激素類

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.042