郭華

(西山煤電集團公司職工總院，山西太原 030053)

·教學(xué)與管理·

臨床藥師參與臨床查房的典型案例分析

郭華

(西山煤電集團公司職工總院，山西太原 030053)

目的:促進臨床藥師為合理用藥提供更好的藥學(xué)服務(wù)。方法:通過5個典型病例的分析，證實臨床工作中不合理用藥時有發(fā)生。結(jié)果:多數(shù)情況下臨床藥師能為合理用藥提供精準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)。結(jié)論:臨床藥師應(yīng)該利用自己所學(xué)的專業(yè)知識，協(xié)助醫(yī)師合理用藥，發(fā)揮臨床藥師的作用。

案例;合理用藥;臨床藥師

藥物的不合理使用不僅影響了患者疾病的治療，引起藥品不良反應(yīng)和藥害事件的發(fā)生，甚至危及患者的生命安全，增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療保健費用的增長，造成醫(yī)療資源的浪費。藥物不合理使用造成藥物性損害已成為主要致死原因之一，排序于心血管病、腫瘤、慢阻肺、腦卒中后約第五位。臨床藥師的出現(xiàn)是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的需要，也是臨床合理用藥的重要保證。以下是筆者從事臨床藥學(xué)工作中遇到的幾個典型病例的簡要用藥分析，為臨床藥師促進合理用藥提供參考。

1 典型病例分析

1.1 病例1

患者，男，61歲，小腸彌漫大B細胞淋巴瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，患者精神飲食差，僅能進食少許流食，進食后腹部疼痛不適，后又突發(fā)急性下壁心肌梗塞，醫(yī)囑:

奧美拉唑注射液40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注1次/12 h。

氯吡格雷片75 mg，口服1次/d。拜阿司匹林片0.1 g，口服1次/d。

分析:美國食品和藥品管理局(food and drug administration，F(xiàn)DA)根據(jù)近期多個臨床報告，于2009年1月發(fā)出警告，提示質(zhì)子泵抑制劑(proto pump inhibitors，PPI)奧美拉唑可抵消氯吡格雷的心血管保護作用，顯著增加心血管不良事件及其再住院率。氯吡格雷是前體藥，在體內(nèi)須經(jīng)CYP2C19代謝為有活性的產(chǎn)物，才能抑制血小板的聚集，已知85%氯吡格雷是經(jīng)酯酶水解代謝為無活性的產(chǎn)物排出體外，僅15%經(jīng)肝酶CYP2C19代謝為有活性的產(chǎn)物，發(fā)揮抗血小板作用，說明該藥在低濃度即可發(fā)揮抗血小板作用，意味著血藥濃度的微小變化，就能影響其療效的強弱。奧美拉唑是CYP2C19的強抑制劑，與氯吡格雷同用，可與氯吡格雷競爭性抑制CYP2C19活性，從而大大減少氯吡格雷代謝為有活性的產(chǎn)物，即氯吡格雷的血漿藥物濃度大幅度降低，其抗血極作用也必然減弱。雷貝拉唑在肝臟的代謝80%主要經(jīng)非酶途徑代謝，僅少量經(jīng)CYP2C19和CYP3A4代謝［1］。泮托拉唑與CYP2C19和CYP3A4的親和力低，對P450酶不產(chǎn)生誘導(dǎo)或抑制作用，所以不影響其他藥物在肝臟的代謝［2］。臨床藥師建議醫(yī)師改用影響較小的雷貝拉唑和泮托拉唑或H2受體阻制劑雷尼替丁，法莫替丁(不可用西咪替丁，因是CYP2C19抑制劑)或胃黏膜保護劑米索前列醇、硫糖鋁。醫(yī)師接受臨床藥師的建議，改用:泮托拉唑鈉粉針80 mg+0.9%Nacl氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，1次/12 h。

1.2 病例2

患者，女，51歲，診斷:a)左肺癌Ⅳ期(骨轉(zhuǎn)移);b)左側(cè)胸腔積液;c)胃食管反流病(輕度)?；颊呒凹覍倬芙^接受化療，醫(yī)師給予分子靶向藥物抗腫瘤。(體力狀態(tài)評分1)

醫(yī)囑:

鹽酸厄洛替尼片150 mg，口服1次/d。

奧美拉唑腸溶片20 mg，口服2次/d。

多潘立酮片10 mg，口服3次/d。

分析:a)厄洛替尼單藥適用于既往接受過至少1個化療方案失敗后的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌(NSCLC)的治療［3］。對于明確有表皮生長因子受體(EGFR)活化突變或基因擴增的患者，最新研究表明，EGFR突變患者對小分子酪氨酸激酶抑制劑的(TK1)藥物，如吉非替尼、厄洛替尼治療更敏感，有效的概率比傳統(tǒng)的含鉑雙藥方案高出一倍，也可以作為晚期NSCLC的一線治療方案。但該患者并未進行EGFR基因檢測，雖然抗EGFR的TK1類藥物在EGFR突復(fù)人群中有明顯優(yōu)勢，而且中國肺腺癌患者中EGFR突變率達到30%以上，但仍不能簡單地把女性、不吸煙、腺癌患者作為簡化選擇TK1治療的標(biāo)準(zhǔn)，基因檢測勢在必行。所以建議醫(yī)師對于EGFR未檢測或非突變的PS評分小于等于2的腺癌患者，長春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇等聯(lián)合鉑類化療加減靶向治療是較為合理的選擇，化療時限一般為4～6個周期。若患者及家屬拒絕化療，建議行靶向藥物治療前檢測EGFR突變情況。b)厄洛替尼的溶解度與pH值相關(guān)。pH值升高時，厄洛替尼的溶解度降低。改變上消化道pH值得藥物可能會改變厄洛替尼的溶解度，進而影響生物利用度。厄洛替尼與質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑合用，厄洛替尼的AUC和CMAX分別降低了46%和61%。Tmax或半衰期無變化。因此，可能的情況下應(yīng)當(dāng)避免厄洛替尼與減少胃酸產(chǎn)生的藥物合用，然而，厄洛替尼與雷尼替丁間隔給藥時(雷尼替丁150 mg，2次/d，給藥前2 h或給藥后10 h給于厄洛替尼)，厄洛替尼的AUC和Cmax分別減少15%和17%，如果患者需要接受此類藥物治療，H2受體阻斷藥雷尼替丁應(yīng)當(dāng)考慮并采取間隔給藥。須在H2受體阻斷藥給藥前2 h或給藥后10 h給于厄洛替尼。而且本患者為輕度胃食管反流病，選擇H2受體阻斷藥即可，不必選擇質(zhì)子泵抑制劑。所以，醫(yī)師接受臨床藥師的建議先換用雷尼替丁，并且在服用雷尼替丁前2 h給于厄洛替尼。

1.3 病例3

患者，男，65歲，左肺癌術(shù)后，患者拒絕輔助治療，后出現(xiàn)背部疼痛，自行服用布洛芬緩釋膠囊止痛，背部疼痛進行性加重，入院，診斷a)雙肺及縱膈、右肺、右側(cè)胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移;b)胸腔積液。醫(yī)囑:芬太尼透皮貼劑4.2 mg，外用q 72 h。

分析:患者入院前自行服用非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，止痛效果不理想，入院后給于強阿片類藥物芬太尼透皮貼劑外用，不符合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物時應(yīng)遵循的5個重要原則中的按階梯給藥和口服給藥原則。a)未按階梯給藥。按階梯給藥是指止痛藥的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛的程度由弱到強的順序提高，這類藥物分別為非阿片類，如:芬必得，吲哚美辛;弱啊片類;如:可待因、強痛定、曲馬多;強阿片類，如:嗎啡，羥考酮。另外根據(jù)疼痛的病理性選擇，聯(lián)合應(yīng)用輔助藥物。其中非阿片類和弱阿片類藥物有封頂效應(yīng)，即“天花板效應(yīng)”，而強阿片類藥物沒有“天花板效應(yīng)”，當(dāng)患者疼痛因腫瘤進展而加重時，或用阿片類藥物止痛未達到理想效果時，可通過增加阿片類藥物的劑量提高止痛治療效果，其用量無最高限制性劑量。b)給藥途徑不符合原則。止痛藥物盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑。這種給藥方法簡單、經(jīng)濟、方便;藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量;療效確切，安全性高;易于調(diào)整劑量;患者依從性高，利于長期用藥。僅在患者出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下才考慮其他給藥途徑。而本患者并無這些影響因素，選擇透皮貼劑不符合給藥原則。經(jīng)與醫(yī)師溝通，醫(yī)師接受臨床藥師的建議，更改醫(yī)囑為:磷酸可待因片15 mg，口服3次/d?；颊咧雇葱Ч谩?/p>

1.4 病例4

患者，男，41歲，左小腿出現(xiàn)紅腫，壓痛，入院診斷:急性蜂窩組織炎，未化膿。醫(yī)囑:

頭孢噻肟鈉2 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，1次/12 h。

第3天細菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，第5天患者恢復(fù)欠佳，與臨床藥師溝通。

分析:蜂窩組織炎致病菌主要為溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，也可為革蘭陰性菌和厭氧菌［4］?？垢腥局委熆蛇x用青霉素和頭孢唑林，口服可選用雙氯西林或頭孢氨芐，對青霉素或頭孢唑林過敏者可選用克林霉素，對耐甲氧西林的細菌可選用萬古霉素。而本患者選用頭孢肟噻鈉，頭孢肟噻鈉是半合成的第三代注射用頭孢菌素，系β-內(nèi)酰胺類廣譜抗生素，對陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，有強大的抗陰性桿菌作用，且明顯超過一代與二代頭孢菌素，對革蘭陽性球菌的作用不如一代與二代頭孢菌素，所以選頭孢噻肟鈉欠合理，患者第三天細菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，更應(yīng)選用針對金黃色葡萄球菌活性強的窄譜抗菌藥物青霉素或一代頭孢菌素中的頭孢唑林。與臨床藥師溝通后，及時調(diào)整了抗生素的品種，更改醫(yī)囑為:

頭孢唑林2 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，1次/8 h。

調(diào)整藥物后的第5天，患者恢復(fù)良好，繼續(xù)使用4 d后，患者出院，出院繼續(xù)口服藥物，1周后復(fù)診。

綜上所述，臨床藥師和臨床醫(yī)師一樣，是臨床治病團隊成員之一，參與患者治療全過程。發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)人員在藥物治療中的作用，發(fā)現(xiàn)問題，協(xié)助醫(yī)師解決問題，促進藥物合理使用，這無疑對臨床藥師提出了更高的要求。首先要提高臨床藥師的思想道德素質(zhì)，臨床藥師必須樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，具有強烈的社會責(zé)任感和高尚的職業(yè)道德，這樣才能在工作中做到“一切為了患者，一切方便患者，一切服務(wù)于患者”。其次要提高臨床藥師的專業(yè)技術(shù)水平，臨床藥師不僅要鞏固所學(xué)的藥學(xué)專業(yè)知識，而且還要不斷地學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識及必要的檢驗知識，協(xié)助和指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥，對臨床不合理用藥進行及時的干預(yù)。臨床藥師還應(yīng)當(dāng)具有與醫(yī)師、護士和患者溝通的能力，這樣才能發(fā)揮作用，醫(yī)院的合理用藥水平才有可能提高，患者用藥“安全、有效、經(jīng)濟、合理”才有可能得到保障。

［1］ 中國醫(yī)藥協(xié)會藥事管理委員會.質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.

［2］ 孫 燕，石遠征.臨床腫瘤內(nèi)科手冊［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.

［3］ 張生皆，黃 健，戴桂祥.感染性疾病藥物治療指南［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007.

［4］ 王愛霞，抗菌藥物臨床合理應(yīng)用［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

本文編輯:王知平

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1671-0126(2015)06-0073-02

郭 華，女，副主任藥師，從事臨床藥學(xué)工作